Kako spriječiti moždani udar u bolesnika s fibrilacijom atrija

Atrijska fibrilacija

Atrijska fibrilacija je najčešća aritmija karakterizirana nepravilnim srčani ritmom. Dovodi do nepravilnog protoka krvi kroz srce, posebice kroz gornje srčane komore, čime se stvaraju uvjeti za pojavu krvnih ugrušaka - tromba. Krvni ugrušak u srcu može se odvojiti od srčane stijenke i nošen strujom krvi začepiti arterije i dovesti do akutnih, potencijalno ugrožavajući stanja - poput moždanog udara, srčanog udara, ishemije crijeva i noge. Takva stanja još nazivamo tromboembolijski incident a povezana su s visokim rizikom od invaliditeta (oduzetost jedne strane tijela, potrebe za odstranjivanjem dijela organa itd.) ili smrti.

Rizik od stvaranja krvnog ugruška

Nemaju svi pacijenti s atrijskom fibrilacijom podjednaki rizik od stvaranja krvnog ugruška. Rizik  je veći što je osoba starija ili ima pridružena sljedeća medicinska stanja: povišeni krvni tlak, šećerna bolest, srčano popuštanje, bolest arterija ili prethodno preboljeli cerebrovaskularni događaj kao što je moždani udar ili TIA (tranzitorna ishemijska ataka). Liječnici taj rizik procjenjuju preko kalkulatora bodova nazvanog CHA2 DS2 VAS skore.

Može li se spriječiti stvaranje krvnog ugruška?

Na stvaranje ugruška krvi u srcu u bolesnika koji već imaju fibrilaciju atrija ne može se utjecati promjenom stila života, prehrane, fizičkom aktivnosti i sličnim postupcima.

Kako bi se spriječilo stvaranje ugruška u srcu u bolesnika s fibrilacijom atrija potrebno je primijeniti lijekove iz skupine nazvane antikoagulantni lijekovi. Ovi lijekovi primjenjuju se samo kod bolesnika s fibrilacijom atrija kod kojih postoji povećan rizik od nastanka ugruška.

U antikoagulante lijekove se ubrajaju antagonisti vitamina K i direktni oralni antikoagulantni lijekovi (DOAK), ranije poznati i kao novi oralni antikagulantni lijekovi (NOAK).

Antikoagulantna terapija

Antikoagulantna terapija kod bolesnika s fibrilacijom atrija dokazano smanjuju rizik od nastanka moždanog udara.

Varfarin je najistaknutiji i najčešće primjenjivan lijek iz skupine antagonista vitamina K. Dozu lijeka potrebno je opetovano prilagođavati prema krvnoj vrijednosti nazvanoj protrombinsko vrijeme (PV) i  INR (engl. international normalized ratio) zbog čega je potrebno učestalo vađenje krvi. Terapijsko djelovanje (terapijski raspon PV/INR-a) kod uvođenja varfarina se postiže tek nakon nekoliko dana. Na djelovanje lijeka utječe i prehrana pacijenta. Važno je znati da određena hrana sadrži vitamin K u količini koja može značajno interferirati s učinkom lijeka pa je na to potrebno obratiti pozornost i uzimati podjednake dnevne količine takve hrane. Kardiološka društva preporučaju primjenu varfarina samo u točno određenim kliničkim indikacijama kao što su završna faza bubrežne bolesti, reumatska bolest mitralnog zaliska i mehanički srčani zalisci. 

Direktni oralni antikoagulansi imaju gotovo trenutačni početak djelovanja, manje potrebe za laboratorijskim provjerama (godišnje kontrola bubrežne i jetrene funkcije i crvene krvne slike) a time i kontrolama pacijenta te manje interakcija s hranom. Ovi lijekovi se uzimaju u fiksnim dozama, ovisno o lijeku, jedanput ili dva puta dnevno.

Kod odabira lijeka iz ove skupine u obzir se uzima specifičnost svakog lijeka i klinički podaci vezani uz pacijenta kao što su bubrežna i jetrena funkcija, tjelesna masa, životna dob i stanja kao što su gastrointestinalna simptomatologija i kronična terapija. Kardiološka društva daju prednost ovoj skupini lijekova ukoliko pacijent ima atrijsku fibrilaciju. Postoje specifična stanja kada se lijekovi iz skupine DOAK ne bi trebali primjenjivati, a to su trudnoća, završna faza kroničnog bubrežnog i jetrenog zatajenja te mehanički srčani zalisci.

Rizik od krvarenja

Uzimanjem bilo kojeg antikoagulantnog lijeka povećava se rizik od krvarenja. Ipak, nemaju svi pacijenti podjednaki rizik od krvarenja (prije svega iz probavnog ili urinarnog trakta), baš kao što nemaju ni podjednaki rizik od stvaranja krvnih ugrušaka. Pojednostavljeno se može reći da pacijenti koji imaju povećani rizik od stvaranja ugrušaka, ujedno imaju i povećani rizik od krvarenja. Liječnici obično taj rizik procjenjuju kalkulatorom bodova nazvanim HAS-BLED score. Obzirom da uzimanje antikoagulantnih lijekova značajno smanjuje vjerojatnost nastanka moždanog udara,  visoki rizik od krvarenja ne znači da lijek neće biti propisan, već samo da pacijenta treba češće kontrolirati. Ipak akutna krvarenja su kontraindikacija za primjenu antikoagulantnih lijekova kao i nedavna krvarenja u glavi.

Kada se javiti liječniku?

Krvarenja koja nastaju kao posljedica uzimanja antikoagulantnih lijekova najčešće su blaga i ne zahtijevaju posjetu liječniku. Modrice, posebice kod starijih osoba, su iznimno učestale te ukoliko ne zahvaćaju veće površine tijela ne predstavljaju razlog za prekid terapije. Krvarenje koje se pojavi tijekom pranja zubi je obično blagog karaktera te se, radi izbjegavanja dodatne traume desni, preporučuje korištenje mekih zubnih četki. Krvarenje iz nosa ukoliko je blago, karakterizirano tragovima krvi kod brisanja nosa, zahtjeva samo bolju toaletu nosne šupljine tj. vlaženje nosne šupljine, a kod intenzivnijih krvarenja preporuča se rješavanje problema u dogovoru s liječnikom.

S druge strane, kada se javi krvarenje koje je jako, akutno i nezaustavljivo pacijent se bez odgode treba javiti liječniku ili u hitnu medicinsku službu. Neka od takvih hitnih stanja su: iskašljavanje krvi (hemoptiza), intenzivno krvarenje iz nosa (epistaksa), povraćanje sviježe krvi (hematemeza), pojava crvenog urina (hematurija), crna stolica (melena) i snažne glavobolje.

Što učiniti prije planiranih stomatoloških ili kirurških zahvata?

Prije operativnog zahvata niskog rizika krvarenja (npr. stomatološki zahvat i odstranjivanje madeža) nije potrebno prekinuti uzimanje lijekova iz skupine DOAK, dovoljno je samo preskočiti jutarnju dozu na dan planiranog postupka, odnosno zadnju tabletu uzeti 12 do 24h prije planiranog postupka. U slučaju operativnog zahvata srednjeg ili visokog rizika krvarenja terapija se prekida 2 do 3 dana prije samog zahvata, uz napomenu da je taj period podložan promijeni jer na njega značajno utječe i bubrežna funkcija pacijenta i vrsta lijeka koji pacijent uzima.

Zaključak

U bolesnika s fibrilacijom atrija, redovitim uzimanjem antikoagulantne terapije moguće je spriječiti nastanak životno ugrožavajućih stanja koja pacijenta mogu učiniti nesposobnim za život (npr. teški moždani udari, začepljenje arterija nogu) ili mogu rezultirati njegovom smrću (ugrušak u arterijama crijeva). Važno je obratiti pozornost na moguću pojavu krvarenja uz antikoagulantnu terapiju i prepoznati trenutak kada se javiti liječniku.

CARD-HR-NP-00034