Elektrostimulacija srca u liječenju aritmija srca

Bradiaritmije i tahiaritmije

Uzrok tahiaritmija su najčešće ektopična žarišta u srcu koja uzrokuju prekobrojne srčane impulse ili lokalna kruženja električnih impulsa, dok je kod bradiaritmija najčešći uzrok blok u nastajanju ili provođenju impulsa provodnim sustavom srca. Ektopična žarišta podrazumijevaju mjesto nastanka impulsa na kojem oni ne nastaju fiziološkim putem već se stvaraju na netipičnim mjestima. 

Bradiaritmije, u skladu s time, naziv dobivaju prema mjestu nastanka u srcu i stupnju bloka. S obzirom na građu srca, aritmije mogu potjecati iz pretklijetke (atrij) ili klijetke (ventrikul), npr. atrioventrikulski blok, koji po izraženosti može biti od prvog do trećeg stupnja. Može se javiti i sinoatrijski blok (u području pretklijetke), također od prvog do trećeg stupnja, kao i blok lijeve ili desne grane provodnog sustava. 

Najčešće tahiaritmije su ventrikulske ekstrasistole, fibrilacija atrija (FA), undulacija atrija (UA), nodalne tahikardije, ventrikulske tahikardije (VT) ili, skupno, ventrikulske i supraventrikulske tahikardije.

Elektrostimulatori srca

Elektrostimulatori srca su elektronički uređaji koji sofisticiranim algoritmima nadomještaju električni, a time i mehanički rad srca u slučaju postojanja aritmija, osobito bradiaritmija. Sastoje se od dva dijela. Softverski dio prepoznaje aritmije srca te adekvatno odašilje elektronične signale kojima nadomješta nepravilnosti u radu srca kada je to potrebno. 

Uz taj softverski dio nalazi se i baterija iz koje se crpi energija za prepoznavanje aritmije i energija za stvaranje impulsa poslanih za poticanje adekvatnog srčanog ritma. Sve je to upakirano u jedan uređaj od legure titanija - elektrostimulator. Oni najčešće komuniciraju sa srcem preko provodnih žica koje nazivamo elektrode. 

Elektrostimulatori se upotrebljavaju za liječenje bradiaritmija na način da nadomještaju zastoj u srčanom radu i održavaju frekvenciju na zadanoj razini, uglavnom iznad 50/min koja se ubrzava u fizičkom opterećenju koje sam uređaj prepoznaje. Prema broju elektroda koje se postavljaju u desni atrij ili desni ventrikul, postoje jednokomorni, dvokomorni i trokomorni elektrostimulatori.

Postoji i vrlo mali (oko 1 cm) elektrostimulator koji se postavlja i ostavlja u desnom ventriklu te ne posjeduje elektrode preko koje odašilje impulse već samostalno na svojoj površini, koja je u kontaktu sa srcem, proizvodi i predaje impuls srčanom mišiću (tzv. leadless pacemaker).

Kardioverter-defibrilatori

Još jedna vrsta elektroničkog uređaja koja je slična elektrostimulatorima su kardioverter-defibrilatori (tzv. ICD). Njihova je svrha sprečavanje nagle srčane smrti koja je najčešće uzrokovana vrlo brzom, te nepravilnom srčanom električnom aktivnošću (ventrikulskom fibrilacijom, ventrikulskom tahikardijom). Ovi uređaji imaju i funkciju elektrostimulatora uz spomenutu ulogu kardioverter-defibrilatora. 

Kardioverziju (uspostavu normalnog srčanog ritma) isporučuje uz stvaranje i isporučivanje jake struje (šok) u području srca koja uzrokuje normalizaciju ritma. Prije toga uređaj nastoji vratiti aritmiju sa bezbolnom terapijom ubrzane elektrostimulacije kako bi se izbjegao bolni elektrošok. Napredne algoritamske mogućnosti takvih uređaja vrlo precizno pomažu u dijagnostici i terapiji nekih brzih aritmija (ventrikulska tahikardija, ventrikulska fibrilacija), te sprečavanju nagle smrti kod ugrožene populacije bolesnika. 

Također, prema broju postavljenih elektroda u srcu na raspolaganju su jednokomorni, dvokomorni ili trokomorni kardioverteri. Potonji se također naziva i kardioverter-resinkronizator jer uz funkciju kardioverzije posjeduje funkciju ispravka bloka grane, što u pojedinim slučajevima može značajno oporaviti mehaničku funkciju srca te se time izbjegava potreba za drugim kompliciranim oblicima liječenja kao npr. ugradnja srčanih pumpi ili transplantacija srca. 

U novije vrijeme pojavili su se i kardioverteri kod kojih elektroda ne ulazi kroz venski sustav u srce nego se postavljaju nad srce, najčešće pod kožu, pa se nazivaju ekstravaskularni odnosno supkutani kardioverteri. Oni, međutim, ne posjeduju mogućnost dobrog prepoznavanja aritmija te su znatno veći i isporučuju jaču struju potrebnu za kardioverziju. Upotrebljavaju se kod bolesnika koji nemaju adekvatne vene za ugradnju ili su prethodno imali infekcije u području ugrađenih elektrostimulatora i elektroda.

Kada se ugrađuje elektrostimulator srca?

Indikacije za ugradnju elektrostimulatora su atrioventrikulski blok drugog ili trećeg stupnja te sinoatrijski blok drugog ili trećeg stupnja ili povremene pauze u radu srca od 6 i više sekundi, najčešće uz popratni simptom poremećaja svijesti (sinkope). Rjeđe su indikacije bolesti sinusnog čvora uz nemogućnost podizanja frekvencije te jatrogeni poremećaji (nastali kao posljedica liječničkih pretraga, zahvata ili načina liječenja) provođenja srčanog ritma uslijed ablacije osobito AV-čvora u svrhu usporavanja frekvencije miokarda. 

Danas se, uz adekvatno postavljanje elektroda u srčani mišić, nastoji oponašati tzv. fiziološka stimulacija, odnosno što prirodnije širenje impulsa kroz srčani mišić kako bi se izbjegle neželjene nuspojave elektrostimulacije srca kao što je blok lijeve grane. U EKG-u se to očituje kao uski QRS-kompleks (kao normalan EKG). 

Indikacija za postavljanje kardiovertera je sprečavanje nagle srčane smrti uslijed ventrikulske fibrilacije ili ventrikulske tahikardije. U primarnoj prevenciji ugradnja uređaja predlaže se svima koji imaju oslabljenu funkciju lijeve klijetke (ispod 35 %) ili kod nasljednih kardiomiopatija, zatim uslijed značajne asimetrične hipertrofije lijeve klijetke (abnormalnog zadebljanja srčanog mišića) ili poremećaja stanične membrane koji dovode do poremećaja ventrikulskog ritma. 

U tzv. sekundarnoj prevenciji uređaji se postavljaju bolesnicima koji su doživjeli ventrikulsku tahikardiju ili preživjeli ventrikulsku fibrilaciju s većom razinom preporuke. Ti uređaji se postavljaju u svrhu sprečavanja nagle srčane smrti, ali uz to imaju i sve funkciju elektrostimulatora. 

Uz to, elektrostimulatori i kardioverter-defibrilatori usput se koriste u dijagnostičke svrhe mjerenjem raznih parametra za uvid u stanje srca kod bolesnika koji ih imaju. Tako se iz memorije uređaja mogu iščitati holter EKG-a, učestalost aritmija, pojava novih aritmija, količina tekućine u plućima i drugo.

Postupak ugradnje elektrostimulatora

Postupak ugradnje elektrostimulatora obavlja se u lokalnoj anesteziji. U području između prsiju i ramena nedominantne strane učini se manji rez kože (oko 5 do 7 cm) te se putem velike vene uvedu elektrode u predmnijevana mjesta u desnoj stranu srca (desni atrij, desni ventrikul ili u granu koronarnog sinusa). Elektrode se nakon toga pripoje na uređaj koji se postavi ispod potkožnog tkiva nad pektoralni mišić.

Nakon toga se rana sašije i time se završava procedura ugradnje takvih uređaja. Nakon toga slijedi previjanje rane oko 5 dana te nakon 2 tjedna skidanje šavova ako sami ne otpadnu. Kontrola kardiovertera slijedi nakon operativnog zahvata te nakon 3 do 6 mjeseci, a nakon toga najčešće jednom godišnje. 

Trajanje uređaja određeno je trajanjem generatora (baterija) te je ovisno o stupnju potrošnje. Uređaji najčešće traju od 7 do 10 godina te se nakon toga izmijene, dok postavljene elektrode trajno ostaju na mjestu primarne implantacije. 

Elektrostimulatori i kardioverteri značajno poboljšavaju kvalitetu života i produljuju život u stanjima kod kojih su ispravno indicirani i ugrađeni. Terapija elektrostimulatorima srca je efikasna, sigurna i dugotrajno uspješna. Uz ostale metode liječenja u kardiologiji značajno doprinosi popravku kvalitete i produljenju trajanja života.