Venska tromboembolija

Što je venska tromboembolija?

Kako ugrušak iz vene uzrokuje pućnu emboliju?

Venska tromboembolija (VTE) je stanje u kojem u veni dođe do stvaranja krvnog ugruška (tromba) što ometa protok krvi. To se najčešće događa u dubokim venama nogu ili zdjelice i naziva se duboka venska tromboza (DVT). Ako se dio tromba odlomi i prenese krvotokom (tada se tromb naziva embolus) do pluća, može doći do plućne embolije (PE), stanja u kome ugrušak začepi krvne žile u plućima, što može biti opasno po život.

Istraživanja pokazuju da će trećina bolesnika s neliječenom dubokom venskom trombozom razviti plućnu emboliju te da je u čak 95% slučajeva, duboka venska tromboza  ishodište embolusa koji je uzrokovao plućnu emboliju.

Što povećava rizik od venske tromboembolije?

Iako studije pokazuju da se čak u 50% slučajeva ne može otkriti rizični čimbenik nastanka, neka stanja povezana su s povećanim rizikom za nastanak venske tromboembolije.

1856. godine, Rudolph Virchow je po prvi put opisao uzrok nastanka tromboembolije. Njegov opis koji uključuje tri glavna uzroka tromboembolije (Virchowljev trijas) aktualan je i danas. Virchowljev trijas obuhvaća:

a) usporenu vensku cirkulaciju

b) hiperkoagulabilnost – povećanu sklonost zgrušavanju

c) oštećenje endotela – unutarnjeg sloja krvnih žila

Neka od stanja  koja dovode do usporenog protoka krvi u venama, do povećane sklonosti zgrušavanja ili do oštećenja unutarnjeg sloja vena i koja povećavaju rizik za vensku tromboemboliju su:

Velika ortopedska ili neurološka operacija/značajna trauma

Nedavni boravak u bolnici zbog akutne srčane bolesti

Već preboljela venska tromboembolija

Antifosfolipidni sindrom - poremećaj imunološkog sustava kojeg karakterizira pojačano zgrušavanje krvi

Aktivni rak (ovisi o tipu i stadiju)/kemoterapija

Trudnoća i period oko poroda

Korištenje oralnih kontraceptiva/ hormonskog nadomjesnog liječenja

Srčano zatajenje

Trombofilije - genetska stanja povezana s pojačanim zgrušavanjem krvi

Produljeno vrijeme ležanja (više od 3 dana), smanjena pokretnost (dugo sjedenje, npr. dugo putovanje)

Debljina

Starija dob

Ne treba zaboraviti niti COVID 19 infekciju u kojoj je zbog pojačane sklonosti ka koagulaciji (zgrušavanju krvi) zamijećena povećana učestalost različitih tromboembolijskih događaja.

Kako prepoznati vensku tromboemboliju?

Simptomi duboke venske tromboze

Na duboku vensku trombozu nogu ili zdjelice treba posumnjati kod pojave slijedećih simptoma.

• otok cijele noge - najčešće s jedne strane
• napetost kože
• bol u području zahvaćene vene
• toplina i crvenilo
• izražen površinski venski crtež

Nažalost, ovi simptomi nisu jako specifični za duboku vensku trombozu i mogu se zamijeniti i za neka druga stanja poput upale potkožnog tkiva na nozi (celulitis), upale površnih vena i rupture mišića.

Kod procjene radi li se o dubokoj venskoj trombozi, koriste se posebne ljestvice (npr. Wellsova ljestvica) koje uzimaju u obzir postojanje stanja koja povećavaju rizik za nastanak duboke venske tromboze i simptome i znakove koji s velikom vjerojatnošću upućuju na ovu dijagnozu (poput otekline cijele noge i otekline potkoljenice i lista za više od 3 cm u usporedbi s drugom nogom).

Simptomi plućne embolije

Kao i kod duboke venske tromboze, niti simptomi plućne embolije nisu jako specifični za ovu bolest.

Neki od simptoma plućne embolije su:

• osjećaj nedostatka zraka
• bol u prsima
• nagli, kratkotrajni gubitak svijesti
• pojava krvi u iskašljaju

Ovisno o tome je li tromb začepio veliku ili malu krvnu žilu u plućima, simptomi će biti više ili manje izraženi a mogu biti i životno ugrožavajući. Osjećaj nedostatka zraka obično nastaje iznenada i varira od blagog do vrlo teškog. Bol u prsima vrlo je čest simptom plućne embolije i može nastati zbog iritacije plućne ovojnice (pleure) kod zahvaćanja perifernih krvnih žila pluća ili kao posljedica opterećenja srca kod plućne embolije koja zahvaća velike krvne žile pluća. U potonjem slučaju, bol u prsima jako podsjeća na bol u akutnom koronarnom sindromu.

Ponekad plućna embolija može proći i bez prepoznatih simptoma.

Obzirom da simptomi bolesti nisu specifični, u procjeni vjerojatnosti radi li se o plućnoj emboliji uz kliničku procjenu koriste se posebne ljestvice i različite pretrage.

Pretpostavlja se da bolesnik nema plućnu emboliju ukoliko ima samo neke od simptoma plućne embolije (nema jednostrani otok noge, nema pojave krvi u iskašljaju), nema rizične faktore za nastanak ove bolesti (nije prethodno prebolio vensku tromboemboliju i ne koristi oralne hormonske pripravke) te je mlađi od 50 godina i ima puls <100/ minuti uz zasićenost kisikom u krvi SaO2 >94%.

Liječenje venske tromboembolije

Liječenje duboke venske tromboze

Nakon postavljanja dijagnoze, duboku vensku trombozu treba liječiti kako bi se spriječio razvoj tromba, lokalne posljedice i nastanak plućne embolije te kako bi se spriječilo ponavljanje nastanka DVT. Liječenje se provodi u tri faze:

• prva ili inicijalna faza - 5 dana do 3 tjedna
• druga ili nastavno liječenje – 3 mjeseca
• treća ili dugotrajno liječenje – nakon završetka liječenja od 3 mjeseca

Potreba za dugotrajnim liječenjem procjenjuje se za svakog bolesnika ovisno o dobrobiti od liječenja u odnosu na mogućnost pojave neželjenih događaja.

Duboka venska tromboza može se liječiti u bolnici, u dnevnoj bolnici i u bolesnikovoj kući ovisno o težini kliničke slike  i postojanju drugih bolesti.

U liječenju duboke venske tromboze koriste se različiti lijekovi iz skupine antikoagulansa (lijekovi koji pomažu u sprječavanju stvaranja krvnih ugrušaka) – heparin koji se primjenjuje putem injekcije te  varfarin ili NOAK-i (noviji oralni antikoagulansi ili non vitamin K antikoagulansi) koji se daju na usta. Izbor lijeka ovisi o osobinama bolesnika. Prema najnovijim smjernicama stručnih društava, lijekovi iz skupine NOAK-a predstavljaju iskorak u kvaliteti i sigurnosti liječenja zbog čega imaju prednost pred ostalim lijekovima i treba ih preporučiti svim bolesnicima koji nemaju kontraindikacije za njihovu primjenu.

Samo u pojedinih bolesnika postoji potreba za primjenom tzv. fibrinolitika – lijekova koji otapaju ugrušak.

Treba istaknuti da se u određenih skupina bolesnika (bolesnici s aktivnim rakom i bolesnici s COVID 19 infekcijom kod kojih je došlo do razvoja duboke venske tromboze) preporučeni pristup liječenju može razlikovati od ovog uobičajenog pristupa.

Liječenje plućne embolije

Liječnik će temeljem kliničke slike i dijagnostičkih pretraga napraviti procjenu rizičnosti pojedinog bolesnika na one visokog, srednjeg i niskog rizika. Liječenje plućne embolije ovisi o procijenjenoj kategoriji rizika.

Lijekovi iz skupine antikoagulansa primjenjuju se u svih bolesnika u kojih postoji srednja do velika vjerojatnost da se radi o plućnoj emboliji i prije nego što budu gotovi nalazi koji potvrđuju dijagnozu. Iz ove skupine koriste se isti lijekovi koji se koriste u liječenju duboke venske tromboze. Kako bi se spriječio nastanak ponovljenih epizoda DVT ili PE, lijekovi iz skupine antikoagulansa primjenjivat će se najmanje 3 mjeseca a kod većine bolesnika značajno dulje.

U bolesnika s teškim oblikom plućne embolije može doći do smanjenja razine kisika u krvi, oštećenja funkcije desne strane srca (desna strana srca je pod velikim opterećenjem jer pokušava pumpati krv u plućne žile u kojima se nalazi ugrušak) pa i zastoja rada srca. Sva ta stanja zahtijevaju intenzivan nadzor i specifično liječenje (primjena kisika ili mehaničke ventilacije, lijekova koji pomažu rad srca pod opterećenjem i ostalih postupaka za održavanje života).

Također, postupci koji dovode do brze ponovne uspostave cirkulacije kroz začepljene žile (postupci reperfuzije – tromboliza ili trombektomija) imaju značajne pozitivne učinke na prognozu, posebno bolesnika s teškim oblikom plućne embolije.

Zaključak

Venska tromboembolija je ozbiljno stanje koje zahtijeva hitno liječenje. Stanja koja dovode do usporenog protoka krvi u venama, do povećane sklonosti zgrušavanja ili do oštećenja unutarnjeg sloja vena povećavaju rizik za vensku tromboemboliju. U slučaju postojanja simptoma poput otoka cijele noge, boli u području zahvaćene vene, pojave nedostatka zraka i boli u prsima važno je posumnjati da bi se moglo raditi o dubokoj venskoj trombozi ili plućnoj emboliji te se bez odgode javiti liječniku kako bi se što prije započelo s liječenjem.

CARD-HR-NP-00032