Mijastenija gravis i trudnoća

Osnovne činjenice o mijasteniji gravis

Autoimuna neuromišićna bolest mijastenija gravis je uzrokovana prisustvom autoantitijela koja blokiraju vezivanje acetilkolina na nikotinski receptor na mišićnoj ploči te time onemogućuju prijenos impulsa sa živčanog završetka na mišić – na taj način dolazi do smetnji kontrakcije mišića. Bolest se javlja u oba spola u bilo kojoj životnoj dobi, iako kod žena najčešće u dobi između 20. i 30. godine života, a kod muškaraca češće nakon 50. godine života.

Najćešće su zahvaćeni mišići pokretači očnih jabučica što se manifestira pojavom dvoslika i spuštenim kapcima, dok zahvaćenost mišića žvakača i mišića ždrijela dovodi do smetnji žvakanja i gutanja hrane i tekućine te poteškoća u govoru. Bolest može zahvatiti i mišiće udova i trupa što dovodi do otežane pokretljivosti, a u najtežim stanjima kada je zahvaćena respiratorna muskulatura, dolazi do smetnji disanja koje mogu dovesti i do smrti.

U liječenju bolesti koriste se inhibitori acetilkolinesteraze (piridostigmin), kortikosteroidi (prednizon), u težim slučajevima imunosupresivi (azatioprin, ciklofosfamid, mikofenolat mofetil), a u fazama mijasteničke krize koja predstavlja vitalno ugrožavajuće stanje (nerijetko I s respiratornom insuficijencijom) primjenjuju se imunoglobulini i izmjena plazme.

Ponašanje mijastenije gravis u trudnoći

Iako su dosadašnja istraživanja pokazala da trudnoća sama po sebi nema direktnog utjecaja na samu bolest, tijek mijastenije gravis u trudnoći može biti nepredvidiv. Kao i kod drugih autoimunih bolesti (kao što je, primjerice, multipla skleroza), trudnoća najčešće nema negativan utjecaj na sam tijek bolesti. Zbog hormonskih promjena koje rezultiraju u svojevrsnoj prirodnoj  imunosupresiji, radi koje tijekom trudnoće u većine bolesnica dolazi do remisije bolesti, u bolesnica s mijastenijom gravis simptomi se tijekom trudnoće smanjuju u oko 29 posto slučajeva, kod trećine bolesnica bolest ostaje nepromijenjenog karaktera, a u 41 posto bolesnica se bolest pogoršava. Osobito su češća pogoršanja neposredno nakon poroda, u razdoblju babinja. S obzirom da su pogoršanja bolesti najčešća u prve dvije godine od nastupa simptoma, a najrjeđa sedam godina od početka simptoma bolesti, uputno je savjetovati bolesnice kada je idealno vrijeme za planiranje trudnoće.

U oko 15 posto bolesnica se mijastenija gravis javlja u sklopu doboćudnih tumora timusa (prsne žlijezde), a u oko 60-80 posto je prisutna hiperplazija timusa. Takvim bolesnicama se prije trudnoće savjetuje odstranjenje prsne žlijezde jer je u protivnom veća vjerojatnost za pogoršanje i slabiju kontrolu simptoma bolesti u trudnoći (a i inače). Također, novorođenčad majki kojima je prije trudnoće odstranjen timus imaju manju učestalost konatalne mijastenije gravis. Pojava određenih poteškoća u trudnoći vezana je uz promjenu anatomskih odnosa dišnih organa uslijed višeg stava ošita; shodno tome se češće javljaju smetnje disanja, a zbog imunoloških promjena te češćih infekcija moguća su pogoršanja simptoma bolesti.

Terapijski pristup bolesti u trudnoći

Liječenje bolesti u trudnoći ne razlikuje se bitnije od liječenja inače. Ipak, određeni imunosupresivni lijekovi kao što su azatioprin, ciklofosfamid i mikofenolat mofetil imaju teratogeni učinak, pa se stoga u trudnoći trebaju izbjegavati. Također treba izbjegavati lijekove koji se u trudnoći primjenjuju u terapiji povišenog krvnog tlaka i prijevremenih kontrakcija maternice (blokatori kalcijevih kanala), pojedine antibiotike (tetraciklini, sulfonamidi, gentamicin, nitrofurantoin, visoke doze penicilina), sedative i anksiolitike, magnezij koji se korisiti u terapiji preeklampsije, za smirivanje kontrakcija ili kao laksativ, kao i bromokriptin za prekidanje dojenja. Navedeni lijekovi mogu pogoršati simptome mijastenije gravis.

Temelj liječenja je individualizirani pristup te titracija inhibitora acetikolinesteraze (piridostigmin) do postizanja optimalne kontrole simptoma bolesti. Kod slabijeg odgovora na inhibitore acetilkolinesteraze primjenjuju se kortikosteroidi koji zahtijevaju poseban oprez zbog veće učestalosti infekcija, utjecaja na metabolizam šećera i porast krvnog tlaka. Također je uočeno da kortikosteroidi ako se primjenjuju prije 12. tjedna trudnoće povećavaju rizik od pojave rascjepa nepca u novorođenčadi.

U stanjima mijasteničke krize kada dolazi do teškog pogoršanja simptoma bolesti i vitalne ugroženosti (najčešće potaknuto prethodnom respiratornom infekcijom) provodi se postupak izmjene plazme kojim se iz cirkulacije primjenom posebnih filtera odstranjuju autoantijela. Postupak je vrlo složen te zahtijeva kontinuirano nadziranje oboljele osobe. Također je moguće primijeniti imunoglobuline koji blokiranjem autoantitijela sprečavaju njihovo vezivanje za nikotinske receptore na mišićnoj završnoj ploči te na taj način omogućuju prijenos živčanog implusa.

Porod u bolesnica s mijastenijom gravis

S obzirom da bolest zahvaća skeletnu muskulaturu, a maternica je građena od glatke muskulature, sam tijek poroda nije primarno pogođen mišićnom slabošću. Vaginalni porod uz primjenu epiduralne anestezije je preporučeni način poroda svim trudnicama. S obzirom da pojedini anestetici djeluju negativno na sam prijenos živčanog impulsa na mišićni završetak, odluku o porodu carskim rezom treba temeljiti isključivo na opstetričkim indikacijama.

Ipak, u drugoj fazi poroda koja zahtijeva aktivnu kontrakciju mišića zdjelice i trbušne stjenke radi istiskivanja ploda iz maternične šupljine, može doći do iscrpljivanja trudnice te potrebe korištenja forcepsa ili vakum-ekstraktora, a ponekad i carskog reza. Radi navedenog porod mijastenične trudnice se planira u specijaliziranim ustanovama i uključuje pojačani nadzor i trudnice i djeteta.

Tijekom poroda se primjenjuje kontinuirana intravenska infuzija piridostigmina kako bi se osigurala mogućnost kontrakcije potrebnih mišića. Jedna od najčešćih obstetričkih komplikacija je prerano prsnuće vodenjaka, dok su ostale komplikacije poput prijevremenog poroda, niske porođajne težine i prirođenih anomalija jednako zastupljene kao u općoj populaciji. Iznimku čini poremećaj koji se naziva arthrogryposis multiplex, a koji se očituje ukočenošću zglobova udova djeteta usljed smanjene mišićne aktivnosti ploda u maternici.

Konatalna mijastenija gravis

Zbog prijelaza autoantitijela kroz posteljicu iz krvi mijastenične trudnice u krv djeteta, osobito u drugom i trećem tromjesečju trudnoće, u oko 10-20 posto novorođenčadi se u prva četiri dana nakon poroda mogu javiti simptomi tzv. konatalne mijastenije gravis. Simptomi mogu varirati od blagih oblika koji se očituju sniženim mišićnim tonusom novorođenčeta pa do teških oblika koji su obilježeni smetnjama disanja i sisanja.

Simptomi su prisutni ponekad i do šest tjedana, dok ne nestanu autoantijela koja su došla iz cirkulacije majke. U tom periodu se novorođenče hrani putem nazogastrične sonde, a ukoliko postoje smetnje disanja, primjenjuje se mehanička ventilacija. Stoga trudnoću i porod mijastenične trudnice treba planirati u centrima s dobro razvijenom neonatalnom skrbi, uz optimizaciju medikamentozne terapije, istodobno vodeći računa o nuspojavama i mogućem štetnom učinku lijekova na razvoj ploda. 

Zaključak

Mijastenija gravis nije kontraindikacija za planiranje trudnoće, ali svakako zahtijeva individualnu procjenu svake bolesnice, dobru informiranost i tijesnu suradnju interdisciplinarnog tima kojeg čine iskusan neurolog, porodničar, neonatolog i anesteziolog. Koncentracija piridostigmina (lijeka koji se često koristi u terapijskom pristupu) u majčinom mlijeku je vrlo niska te je njegov utjecaj na dojenče zanemariv; stoga bolesnice s mijastenijom gravis mogu dojiti ukoliko to ne interferira s njima neophodnim odmorom.