Kirurško liječenje debljine

Problem prekomjerne tjelesne težine

Problem prekomjerne tjelesne težine i patološke pretilosti jedan je od velikih problema zapadnoga svijeta, te je poprimio epidemijske razmjere. Predstavlja ogroman javnozdravstveni problem zbog niza bolesti koje nastaju kao direktna ili indirektna posljedica prekomjerne tjelesne težine. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije iz 2014. godine u svijetu je bilo 1,9 milijardi osoba sa prekomjernom tjelesnom težinom. Prema podacima Eurostata za 2019. godinu, čak 53 % punoljetnih građana Europske unije ima prekomjernu tjelesnu težinu (BMI veći od 25 kg/m2). Što se tiče podataka za Hrvatsku, možemo reći da smo nacija koja ima ozbiljan problem zbog prekomjerne tjelesne težine. Naime, iz statističkih podataka jasno se vidi da smo u samom vrhu EU po prekomjernoj tjelesnoj težini i pretilosti, čak 60 % žena i 70 % muške populacija ima prekomjernu tjelesnu težinu ili patološku pretilost.

Klasifikacija pretilosti

Najšire prihvaćena jedinica za procjenu prekomjerne tjelesne težine je Indeks tjelesne mase (BMI - body mass index) a dobije se dijeljenjem težine (kg) sa tjelesnom visinom u metrima na kvadrat (m2).

Klasifikacija patološke pretilosti, temeljena na indeksu tjelesne mase (BMI) prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji je sljedeća:

• BMI 21 - 25 kg/m2: normalna tjelesna težina
• BMI 26 - 29,9 kg/m2: prekomjerna tjelesna težina
• BMI 30- 34,9 kg/m2: pretilost prvog stupnja
• BMI 35 - 39,9 kg/m2: pretilost drugog stupnja
• BMI > 40 kg/m2: patološka pretilost (pretilost trećeg stupnja)
• BMI > 50 kg/m2: super pretilost (pretilost četvrtog stupnja) 

Kao dodatna pomoć kod određivanja prekomjerne tjelesne težine može nam poslužiti i opseg struka, koji ako je veći od 88 cm kod žena i 102 cm kod muškaraca ukazuje na patološku pretilost.

Niz bolesti (komorbiditeta) direktno ili indirektno povezano je s patološkom pretilošću. To su arterijska hipertenzija, diabetes mellitus, kronične degenerativne promjene zglobova, psihološki poremećaji, policistični jajnici, otežano začeće i trudnoća, povećan rizik razvoja karcinoma, KOPB (kronična opstruktivna plućna boles), poremećaji spavanja (opstruktivna sleep apneja), povećan rizik razvoja malignih bolesti.

Kirurgija u liječenju pretilosti

Razvoj kirurgije koja se bavi liječenjem prekomjerne tjelesne težine (barijatrijska kirurgija) započeo je 1954. godine kada je izvedena prva operacija, formiranjem premosnice (bypassa tankog crijeva) u SAD-u. Razvojem znanosti i medicine dolazi i do razvoja barijatrijske kirurgije koja se temelji na nekoliko principa: prvenstveno je bitan multidisciplinarni pristup liječenju ove bolesti, a multidisciplinarni tim čine niz stručnjaka iz različitih polja medicine: endokrinolog, nutricionist, psiholog, gastroenterolog, anesteziolog, kirurg, psihijatar.

Nakon što pacijent prođe mišljenja svih stručnjaka MDT-a, bude mu preporučeno liječenje - koje može biti konzervativno (bazirano na uporabi lijekova, tjelesne aktivnosti i dijetalne prehrane) ili kirurško. Vrlo često se zapravo kombinira konzervativni sa kirurškim pristupom liječenju pretilosti. Pacijentu se preoperativno savjetuje dijetalni režim i tjelesna aktivnost kako bi već u prijeoperativnom periodu reducirao tjelesnu težinu za barem 10 %. Svakako, izuzetno je bitno da pacijent bude motiviran za takvu vrstu operativnog zahvata, također i upoznat sa mogućim komplikacijama operacije. Operirani pacijenti su zapravo doživotni pacijenti jer je stalno potrebno praćenje laboratorijskih nalaza vitamina, minerala, elektrolita, pogotovo pacijenti kojima je rađen kombinirani zahvat (restriktivni i malapsorpcijski). 

Indikacije za kirurško liječenje pretilih pacijenata su sljedeći: 

BMI > 35kg/m2 sa prisutnim komorbiditetima (diabetes, hipertenzija itd.)

BMI > 40 kg/m2

Operativni zahvati na probavnom sustavu

Suvremeno kirurško liječenje temelji se na nizu procedura koje su kombinacija restriktivnih i malapsorptivnih zahvata na probavnom sustavu. 

Restriktivni operativni zahvati koji se izvode u liječenju pretilih pacijenata su sljedeći:

• postavljanje intragastričnog balona (uglavnom je to privremena mjera koja se u današnje vrijeme gotovo i ne koristi)
• postavljanje želučane podesive vrpce (uglavnom se više ne koristi)
• "sleeve resekcija" želuca (danas je jedna od najizvođenijih kirurških metoda u liječenju patološke pretilosti. Najjednostavniji kirurški postupak koji u većini slučajeva daje dobre rezultate te regresiju niza komorbiditeta.
• postavljanje želučanog “pacemakera“  je pokušaj ubrzavanja peristaltike želuca ali za sada je to još eksperimentalni model. 

Postoje i takozvani kombinirani zahvati, gdje se radi resekcije, odnosno smanjenje želuca te formira bypass, tj. premosnica tankog crijeva kojom uzrokujemo malapsorpciju i time potičemo mršavljenje.

Među najpopularnijim metodama su:

• Roux-en- Y želučani bypass
• mini gastric bypass sa sleeve resekcijom želuca (MGB PSG)
• OAGBP (one anastomosis gastric bypass)
• SADI-S (duodeno- ilealni bypass sa sleeve resekcijom)
• BPD DS (biliopankreasno skretanje sa duodenal switch)

Rezultati krurškog liječenja

Ovisno o indeksu tjelesne mase, komorbiditetima i rezultatima prije operativne obrade, kirurški tim odlučuje koji će se zahvat izvesti za svakog pojedinog pacijenta. Danas se to najčešće  tzv. sleeve gastrektomija (krojenje želuca tako da se smanji njegov volumen i produkcija hormona gladi, ghrelina u njemu) ili neki od različitih želučano- crijevnih premosnica, danas je to najčešće Roux-en- Y- gastric bypass operacija (i njene modifikacije).

Rezultati kirurško liječenja izuzetno su dobri, te dolazi do regresije niza komorbiditeta koji su povezani sa patološkom pretilošću (arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, bolovi u zglobovima, psihičko poboljšanje, te poboljšanje kod niza drugih bolesti). Regresija komorbiditeta nakon barijatrijske operacije najbolje se očituje ne samo u evidentnom gubitku prekomjerne tjelesne težine, nego i u smanjenoj potrebi za uzimanjem lijekova, smanjivanjem doza ili čak potpunim prestankom uzimanja lijekova za dijabetes, hipertenziju, itd.

Dugoročno, kada dođe do očekivanog gubitka tjelesne mase pacijenti se upućuju i na preglede te korektivne operativne zahvate plastičnih kirurga- uglavnom zbog viška kože koji ostaje nakon gubitka tjelesne težine. Najčešći od njih su abdominoplastike, brahiplastike (nadlaktice), i druge estetske korekcije na licu, vratu i drugim dijelovima tijela.

Zaključak

Možemo zaključiti da su operacije iz područja barijatrijske kirurgije izuzetno zahtjevne, iziskuju kvalitetnu preoperativnu obradu i pripremu bolesnika, ali isto tako da donose vrlo dobre rezultate i ishode liječenja. Pacijenti koji su podvrgnuti ovim zahvatima trebaju biti pod cjeloživotnim praćenjem od strane kirurga, nutricioniste i endokrinologa kako bi se na vrijeme spriječili vitaminski i drugi deficiti koji su mogući nakon ovih kirurških procedura.