Trudnoća i multipla skleroza

Plodnost i fetalni razvoj

MS ne utječe na mogućnost žene da ostane trudna, niti utječe na fetalni razvoj kao ni na mogućnost prijevremenog poroda. Plodnost žene s MS-om također ne umanjuje uzimanje imunomodulacijske terapije ili klinički oblik MS-a koji bolesnica ima. Po nekim istraživanja bolesnice s MS-om imaju smanjenu rezervu jajnih stanica u jajnicima, no potrebna  su istraživanja na većem broju ispitanica. MS ne dovodi i nije vezana uz povećanu incidenciju spontanih pobačaja, malformacija kod djeteta kao ni uz fetalnu smrt. Neka istraživanja pokazala su da djeca majki koje boluju od MS imaju nešto manju porođajnu dužinu i težinu. 

Ishodi trudnoća kod partnerica muškaraca koji boluju od multiple skleroze

Iako su pitanja u vezi trudnoće usmjerena najviše na žene, provedena su istraživanja na muškarcima s MS-om i utjecaju bolesti na ishod trudnoće u njihovih partnerica. U ovim istraživanjima bolest oca nije utjecala na porođajnu težinu ili gestacijsku dob djeteta. Također, trajanje bolesti u oca, upotreba imunomodulacijske terapije kao i stupanj onesposobljenosti nisu utjecali na ishod trudnoće. 

Genetski rizik

Jedno od čestih pitanja budućih roditelja je rizik pojave MS-a kod djece. MS je kompleksna bolest koja nastaje međudjelovanjem čimbenika okoliša, genetskih i epigenetskih mehanizama. Multipla skleroza nije nasljedna bolest i oko 80% oboljelih nema pozitivnu obiteljsku anamnezu, a prema do sada dostupnim podacima ukupan doprinos poznatih genskih MS lokusa genetskom riziku za MS je 18–24%. U slučaju da oba roditelja boluju od MS-a, tada je rizik za dijete povećan i iznosi 30%. 

Utjecaj trudnoće na prognozu multiple skleroze

U ne tako davnoj prošlosti ženama s MS-om nije se preporučala trudnoća zbog bojazni od pogoršanja bolesti no studije su pokazale da trudnoća u MS-u ne utječe na dugoročni ishod bolesti, dok po nekima istraživanjima čak i povoljno djeluje na dugoročnu prognozu bolesti. Ova istraživanja odnose se na žene s relapsno remitirajućim oblikom MS-a koje čine 87– 97% svih trudnoća kod žena s MS-om, dok nema podataka u bolesnica s progresivnom formom bolesti.

Bolesnice s MS-om često su zabrinute da će njihova bolest imati negativan ekonomski i psihosocijalni utjecaj te se zato često ne odlučuju na prvu/novu trudnoću. U istraživanju Alwan i suradnika iz 2013. na gotovo 6000 bolesnica s MS-om u reproduktivnoj dobi, 79% nije se odlučilo na trudnoću nakon postavljanja dijagnoze. Potrebno je još jednom naglasiti da  trudnoća ne uzrokuje progresiju bolesti, a upotreba imunomodulacijskih lijekova prije trudnoće pozitivno utječe na klinički tijek multiple skleroze u postpartalnom razdoblju.

Vitamin D i trudnoća

Nedostatak vitamina D povećava rizik za MS, a bolesnice s MS-om u usporedbi s općom populacijom imaju nižu dozu vitamina D tijekom trudnoće i nakon poroda. Nedostatak vitamina D trebalo bi liječiti prije same trudnoće, a dozvoljena gornja granica unosa tijekom same trudnoće i dojenja je 4000IU dnevno. 

Potpomognuta oplodnja i multipla skleroza

Ukoliko bolesnica s MS-om treba proći postupak potpomognute oplodnje, postproceduralno naročito u prva tri mjeseca, povećan je rizik od kliničke i radiološke aktivacije bolesti. Patofiziološki ovaj porast aktivnosti bolesti pripisuje se upotrebi agonista gonadotropin oslobađajućeg hormona kao i brzim promjenama spolnih hormona u bolesnica. Upotreba antagonista gonadotropin oslobađajućeg hormona nije vezana uz povećani rizik aktivnosti bolesti te je potrebna konzultacija s ginekologom o izboru lijekova koji će se koristiti u samom postupku. 

Upotreba imunomodulacijske terapije prije i tijekom trudnoće

Terapijske mogućnosti dramatično su se promijenile u zadnjem desetljeću te naročito zadnje dvije godine kada su u Hrvatskoj registrirani i dostupni svi lijekovi za imunomodulacijsko liječenje MS-a. S obzirom na sve dužu upotrebu imunomodulacijske terapije u žena, preporuke se mijenjaju i postaju manje restriktivne te su u ovoj godini Američka i Europska regulatorna agencija (FDA i EMA) odobrili upotrebu glatiramer acetata tijekom trudnoće.

Ovisno o imunomodulacijskom lijeku koji bolesnica uzima (osim za glatiramer acetat) potrebno je od 1-4 mjeseca prije trudnoće prekinuti liječenje, odnosno u slučaju liječenja teriflunomidom (FDA kategorija X) provesti eliminacijsku proceduru prije planirane trudnoće zbog dokazanog toksičnog učinka na plod u životinja. Po dostupnim podacima neke trudnice uzimale su tijekom trudnoće natalizumab i interferon beta bez štetnog djelovanja na plod. Odluka o prestanku imunomodulacijske terapije donosi se individualno u dogovoru između bolesnice i nadležnog neurologa, a ista ovisi o poznatom utjecaju dotičnog lijeka na trudnoću kao i kliničkom stanju bolesnice te stupnju aktivnosti bolesti. Velika studija iz „MS Base global registry“ pokazala je da prijašnja upotreba imunomodulacijske terapije u bilo kojem trajanju dvije godine prije trudnoće rezultira sa 45%-im smanjenjem rizika za postpartalni relaps. Ovo je naročito važno za one žene s MS-om koje imaju visoku aktivnost bolesti, veću onesposobljenost ili loše prognostičke faktore, kojima se savjetuje da privremeno odgode trudnoću i korištenjem imunomodulacijskih lijekova stabiliziraju bolest što će utjecati i na manju stopu relapsa tijekom trudnoće kao i u postpartalnom razdoblju. 

Aktivnost bolesti tijekom trudnoće i liječenje relapsa

Trudnoća je imunološki privilegirano stanje u kojem su klinička aktivnost i aktivnost bolesti na magnetskoj rezonanci (MR) smanjeni, posebno u trećem trimestru trudnoće. Iako točan mehanizam nije do kraja razjašnjen, ulogu u istom imaju povišene koncentracije hormona estrogena, progesterona, prolaktina, glukokortikoida te leptina.

Ukoliko se tijekom trudnoće dogodi  klinički relaps bolesti, isti se najčešće dogodi u prvom, a nešto manje i u drugom trimestru trudnoće. U slučaju relapsa nema kontraindikacije za uobičajenu kratkotrajnu primjenu kortikosteroida u dozi od 1 gram metilprednizolona kroz 5 dana. 

Glede snimanja MR-a nema dokaza da snimanje na uređajima jakosti magnetskog polja do 3T može štetiti djetetu. Primjenu kontrastnog sredstva trebalo bi izbjegavati budući da kontrast prolazi posteljicu i ulazi u fetalne krvne žile. 

Anestezija i porod

Bilo koja metoda anestezije (opća ili spinalna) te način poroda koji bolesnica i opstetričar (porodničar) izaberu nisu kontraindicirani u multiploj sklerozi. Iznimka od navedenog su bolesnice s težim neurološkim deficitom i onesposobljenošću u kojih je prisutna slabost mišića zdjelice te se češće kao način poroda odabire carski rez.  

Aktivnost bolesti nakon poroda

Prvih tri do šest mjeseca iza poroda period su u kojem je povećana klinička i MR aktivnost bolesti koja se događa zbog prestanka djelovanja hormona trudnoće i povratka aktivnosti bolesti na  razinu prije trudnoće. Faktori vezani uz veći rizik postpartatalnog relapsa su veća stopa relapsa i veći EDSS prije trudnoće kao i prethodno nekorištenje imunomodulacijske terapije te relaps tijekom trudnoće. U eri modernog liječenja i adekvatnog vođenja bolesnice s MS-a samo 14% ima postpartalni relaps u usporedbi s prethodnim studijama u kojem je čak do 30% bolesnica imalo relaps u ovom razdoblju. U liječenju postpartalnog relapsa kortikosteroidi se mogu primijeniti u uobičajenoj dozi, no ukoliko bolesnica doji savjetuje se nastavka dojenja 4 sata nakon prestanka infuzije. 

Dojenje

U postpartalnom razdoblju glavno je pitanje dojiti ili (ponovno) započeti imunomodulacijsko liječenje. Po dostupnim podacima glatiramer acetat i interferoni beta mogu se koristiti tijekom dojenja što se ne može reći sa sigurnošću za ostale imunomodulacijske lijekove. Nekoliko istraživanja ispitivalo je ulogu dojenja u aktivnosti MS-a te je u većem broju istih pokazano da dojenje smanjuje aktivnost bolesti što se tumači produženom laktacijskom amenorejom, viskom razinom prolaktina te niskim razinama hormona luteinizacije. Ukoliko bolesnica doji savjetuje se ekskluzivno dojenje koje se još više vezuje uz smanjenu aktivnost bolesti, a neka istraživanja govore da produljeno dojenje (⩾4 mjeseca) smanjuje rizik MS-a u djece.

U bolesnica s visokom aktivnošću bolesti, relapsima tijekom trudnoće te lošim prognostičkim čimbenicima preporuča se što prije vraćanje/uvođenje imunomodulacijske terapije. 

Zaključak

Trudnoća ostaje i dalje jednim od glavnih pitanja bolesnica s MS-om, a znanstveni podaci ne nalaze kontraindikacija za istu. Rastući dokazi o primjeni imunomodulacijske terapije tijekom trudnoće i dojenja omogućiti će bolje preporuke i nove terapijske strategije.