Kolonoskopija - tko treba obaviti pregled i kako se adekvatno pripremiti?

Što je kolonoskopija?

Kolonoskopija je metoda kod koje se pregled izvodi pomoću vrlo sofisticiranog uređaja - kolonoskopa. On se bazično sastoji od glave instrumenta gdje se nalaze sve komandne tipke za upravljanje aparatom i savitljive gumene cijevi prosječne dužine 110-130 centimetara koja na samom vrhu ima izvor svjetlosti s kamerom. Zahvaljujući komandama i vrlo savitljivoj cijevi pokretnoj u svim smjerovima moguće je pratiti izvijuganost crijeva, pa samim time pretragu učiniti što jednostavnijom i manje neugodnom. Današnji kolonoskopi zahvaljujući razvoju visoke tehnologije imaju mogućnost dodatne obrade endoskopske slike, takozvanu "virtualnu kromoendoskopiju". Naime, zbog dodatnih filtera dobivaju se specifični spektri boja pomoću kojih se bolje prikazuju promjene na razini same sluznice, te s visokom sigurnošću razlikuju benigne od semimalignih, tj. malignih promjena.

Aparat se pasira kroz završni dio debelog crijeva (anus), te se posebnom zahtjevnom tehnikom od strane gastroenterologa-endoskopičara pasira do u početak debelog crijeva (cekum). Savitljiva cijev aparata je oko 80% prosječne dužine debelog crijeva, iako je najčešće u iskusnih endoskopičara dovoljno i puno manje (svega 60-80cm aparata za intubaciju cekuma) jer se crijevo posebnom sukcijskom tehnikom "preslaže i navlači" oko aparata.

Unutar cijevi nalazi se radni kanal za plasiranje instrumentarija za uzimanje uzorka sluznice (biopsije i/ili intervencije: uklanjanja polipa, zaustavljanja krvarenja), optičkog sustava, izvor svjetlosti i specijaliziranih tankih niti za pretvorbu slike do monitora koji omogućuje sliku visoke rezolucije s mogućnošću detaljne analize vizualiziranog segmenta crijeva širom auditoriju (liječnik, sestra, pacijent). 

Priprema za kolonoskopiju

Bez adekvatne pripreme bolesnika nema dobrog kolonoskopskog pregleda. Osim pripreme, bilo bi uputno bolesniku prije kolonoskopije odrediti neke osnovne laboratorijske testove koagulacije (vrijeme krvarenja, protrombinsko vrijeme, trombocite) u slučaju potrebe za istodobnom elektroresekcijom i/ili drugim zahvatom.

Priprema se sastoji od modifikacije režima prehrane i primjene sredstva za čišćenje crijeva - laksativa. Modifikacija podrazumijeva da nekoliko dana prije kolonoskopije prestajemo konzumirati krutu, teško probavljivu hranu i zamjenjujemo je s kašastom/tekućom uz što manje rezidua/koštica i vlakana. 

Cilj je pripreme što više pokrenuti/mobilizirati crijevo da se fiziološki kompletno isprazni, a to se najbolje uspijeva kretanjem, adekvatnom hidracijom i laksativima. Nije dovoljno samo prestati konzumirati hranu par dana prije pretrage. Dan prije pretrage uzima se samo tekućina, najmanje tri litre, a po mogućnosti i više uz podijeljeni režim uzimanja pripravaka za čišćenje crijeva.

Laksativi moraju zadovoljiti kriterij učinkovitosti, tolerabilnosti i sigurnosti. Učinkovitost podrazumijeva takvu pripremu crijeva da se mogu vizualizirati i najmanje promjene sluznice crijeva (rani karcinom, polipi, angiodisplazije). Tolerabilnost uključuje što bolju suradljivost bolesnika za uzimanje pripravka (dobar okus, jednostavan i kratak vremenski period uzimanja uz što manje dismotiliteta crijeva (grčevi, nadutost, bolovi). Pod sigurnošću se smatra izbor laksativa sa što manje nuspojava (dehidracija i/ili elektrolitski disbalans).

Etabliran standard za čišćenje crijeva od strane Hrvatsko gastroenterološkog društva, kao i u većini europskih zemalja je polietilen-glikol zbog svoje učinkovitosti i tolerabilnosti.

Bolesniku je jako bitno uz usmeni i pismeni informirani pristanak o pretrazi (koristima i mogućim komplikacijama) naglasiti da je vrlo bitna karika jednostavne, manje neugodne pretrage dobro očišćeno crijevo, a ne uvriježeno mišljenje populacije pretraga u anesteziji. Time se povećava osjetljivost metode, ne događa se prijevremeno prekidanje i ponavljanje pretrage, a također i smanjuje mogućnost komplikacija. U dobro očišćenom crijevu endoskopičar će se moći fokusirati na bit pretrage - što bolju vizualizaciju sluznice uz moguće potencijalne zahvate, a ne na gubljenje vremena, koncentracije i energije na pokušaj intraproceduralnog čišćenja crijeva vodom kroz radni kanal pomoću posebne pumpe.

Pretraga se izvodi u početnom lijevom bočnom položaju koliko god nam to omogućuje individualna anatomija crijeva, odnosno sve dok možemo jednostavno i bezbolno endoskopski napredovati aparatom kroz crijevo. Uz stupanj očišćenosti, individualnu anatomiju, odnosno izvijuganost crijeva, osobito rektosigmoidalnog prijelaza, pretragu mogu dodatno otežavati priraslice od prethodnih intraabdominalnih operacija i upala. Bolesnik se može tijekom pretrage (ako je potrebno) okretati iz jednog bočnog položaja u drugi s ciljem boljeg premještanja crijeva unutar trbušne šupljine i time olakšanog plasiranja aparata. Cilj je napredovati do početnog dijela debelog crijeva-cekuma, a u bolesnika gdje postoji sumnja na upalne bolesti crijeva i/ili krvarenje i u završni dio tankoga crijeva-ileum.

Indikacije i kontraindikacije

Otprilike 90% tumora debelog crijeva nastaje iz polipa. Proces nastanka raka, od adenoma do karcinoma odvija se najčešće u vremenskom intervalu od 10-15 godina. Tumori debelog crijeva su drugi po učestalosti kod oba spola, a jedan su od rijetkih koji se može prevenirati probirom. Naime, velika većina vizualiziranih polipa naprednim endoskopskim tehnikama može se u cijelosti odstraniti, bez potrebe za kirurškim zahvatima.

Vođeni tom idejom, Ministarstvo zdravlja RH je od 2007. godine pokrenulo Nacionalni program ranog otkrivanja raka debelog crijeva probirom ciljne populacije dobi 50 do 75 godina s uobičajenim rizikom za razvoj kolorektalnog karcinoma - i to testiranjem na okultno fekalno krvarenje (FOBT), a u pozitivnih testova upućivanjem bolesnika po žurnom postupku na kolonoskopiju.

Osjetljivost testa je oko 50% za karcinom, a specifičnost 25 do 40%. Bez obzira na manjkavosti ovog testa, on se za probir bolesnika koji će biti upućeni na kolonoskopiju koristi širom svijeta zbog mogućnosti široke primjene, ali i činjenice da je jedan od tri uzorka stolice na okultno krvarenje pozitivan. Ovaj test preporučuje se svima starijima od 50 godina, a oni koji imaju rak debelog crijeva u obitelji već nakon četrdesete godine života.

Kolonoskopija je dakle indicirana kod osoba s pozitivnim testom na okultno krvarenje u stolici, anemijom zbog manjka željeza, promjenom u ritmu pražnjenja stolice (izmjena proljeva i zatvora), osobito kod osoba do tada s redovitom stolice i/ili pojavom krvi u stolici zbog sumnje na rak/polipe debelog crijeva (osobito nakon 50. godine života), dugotrajnim "neinfektivnim" proljevima (upalne bolesti crijeva), opstipacijama s "alarmantnim simptomima", gastrointestinalnim krvarenjima nepoznate etiologije, patološkim nalazima drugih komplementarnih slikovnih metoda (irigografija, CT/MR kolonografija), kao i nerazjašnjenim abdominalnim bolovima (tumor, divertikularna bolest).

Kontraindikacije su: toksični megakolon, akutna faza pankolitisa, teški oblici ishemičnog kolitisa, akutni divertikulitis, suspektna perforacija i/ili ileus debelog crijeva, akutno srčano/plućno/moždano zbivanje, loša priprema, nesuradnja bolesnika, trudnoća.

Komplikacije

Kolonoskopija, iako kompleksna i složena procedura, u rukama iskusnog endoskopičara je najčešće minimalno neugodna i relativno sigurna metoda. Ipak, ljudi je se uz potencijalne komplikacije najviše pribojavaju zbog moguće boli prilikom pretrage. To se zasigurno može smanjiti promjenom položaja tijela, insuflacijom ugljičnog-dioksida umjesto zraka, instalacijom tople vode za vrijeme pretrage i/ili kratkotrajnom prisvjesnom sedacijom. Anestezija se u našem podneblju zbog ograničenih materijalnih i organizacijskih razloga koristi najčešće kod djece, bolesnika s upalnim crijevnim bolestima te kod kompliciranih endoskopskih procedura. Moguće su rijetke komplikacije, kao perforacija crijeva i krvarenje nakon polipektomije (0,1-0,2%) te kardiovaskularna/respiratorna depresija ako se radi pod anestezijom (0,1%). Mortalitet na kolonoskopiji je (0,007%), većinom u starijih bolesnika s komorbiditetom.

Zaključak

Kolonoskopija je metoda koja nudi jako puno koristi za bolesnika s vrlo malim, prihvatljivim rizikom. Puno je osjetljivija i specifičnija metoda od svih komplementarnih jer se s izvježbanim ljudskim okom može vidjeti najmanje promjene sluznice. Zahvaljujući prvenstveno kolonoskopiji, oko 90% karcinoma debelog crijeva u ranoj fazi je izlječivo. Meta-analiza provedenih observacijskih studija je pokazala da je kao isključiva metoda probira smanjila pojavnost kolerektalnog karcinoma za više od 50%, a mortalitet za gotovo 68%. S druge strane, tehnički lakše izvediva i zbog toga šire dostupna u nekim zemljama fleksibilna sigmoideoskopija (parcijalna kolonoskopija cca. 60cm) reducirala je pojavnost kolorektalnog karcinoma za 30%, a mortalitet za 41%, a razlika u odnosu na kolonoskopiju je upravo u nedetekeciji proksimalnih lezija kolona.