Simptomi i liječenje sindroma iritabilnog crijeva

Sindrom iritabilnog crijeva – najčešći probavni poremećaj

Sindrom iritabilnog crijeva – SIC (engl. irritable bowel syndrome) spada u najčešće probavne poremećaje te predstavlja čest problem u primarnoj i sekundarnoj zdravstvenoj zaštiti. Smatra se da 40 % pojedinaca koji zadovoljavaju dijagnostičke kriterije za sindrom iritabilnog crijeva nema ustanovljenu dijagnozu.

Iako ne predstavlja životno ugrožavajuće stanje, SIC znatno narušava kvalitetu života te financijski opterećuje zdravstveni sustav. U svijetu je drugi po učestalosti uzrok izostanka s posla, dok se u Sjedinjenim Američkim Državama (SAD) procjenjuje da je 25-50 % posjeta gastroenterologu uzrokovano upravo ovim problemom.

Tko obolijeva od sindroma iritabilnog crijeva?

Sindrom iritabilnog crijeva se može pojaviti u svim dobnim skupinama, uključujući djecu i osobe starije životne dobi. Ipak, ovaj klinički entitet se učestalije viđa u mlađih od 35 godina, dok u spolnoj raspodjeli među oboljelima prevladavaju žene. SIC je udružen s drugim poremećajima uključujući fibromialgiju, sindrom kroničnog umora, gastroezofagealnu refluksnu bolest, funkcionalnu dispepsiju, prsnu bol koja nije srčane geneze, depresiju i anksioznost.

Prema rezultatima različitih populacijskih studija, rasprostranjenost sindroma iritabilnog crijeva iznosi između 10 i 15 % diljem svijeta, dok se prema podacima za Republiku Hrvatsku spominje rasprostranjenost i do 29 % (Zagreb 28 %,  Bjelovarsko-bilogorska županija 26,52 %, Osječko-baranjska županija 29,16 %).

Simptomi i klinička prezentacija

Sindrom iritabilnog crijeva je karakteriziran kroničnom boli u trbuhu i poremećajem pražnjenja crijeva. Bol u trbuhu je najčešće karaktera grčeva varijabilnog intenziteta i s periodičnim pogoršanjima, često povezanima s pražnjenjem crijeva. Lokalizacija bolova može varirati, a emocionalni stres ili obroci je mogu pogoršati. Česta je nadutost i prisutnost plinova, a drugi simptomi bolesti su proljev, zatvor, izmjena proljeva i zatvora, ili pak izmjene razdoblja normalnog pražnjenja crijeva s razdobljima proljeva i/ili zatvora.

Proljevi su najčešće karakterizirani učestalim stolicama malog ili umjerenog volumena (najčešće kroz jutro ili nakon obroka), a prethodi im grčevita bol u trbuhu, hitnost, lažni nagoni na stolicu te osjećaj nekompletnog pražnjenja. Kod polovice bolesnika prisutne su primjese sluzi u stolici. Obilne stolice, krvavi proljevi, noćni ili masni proljevi nisu karakteristični za sindrom iritabilnog crijeva. S druge pak strane, zatvor je karakteriziran "teškim" stolicama za koje se opisuju da su oblika peleta uz česte nagone na stolicu – čak i kad je završni dio debelog crijeva prazan.

Zbog čega nastaje sindrom iritabilnog crijeva?

Unatoč brojnim istraživanjima i studijama, točni uzroci nastanka sindroma iritabilnog crijeva i dalje predstavljaju nepoznanicu. Iako kod pojedinih bolesnika postoji povećana učestalost i nepravilnost u radu crijeva, specifični obrazac u promjeni pokretljivosti crijeva nije ustanovljen. Jedna od teorija nastanka zagovara preosjetljivost živčanih vlakana u crijevima, dok imunohistološka (dakle patološka) istraživanja naglašavaju promjene u sluzničnom imunosnom sustavu. Neka od potencijalnih patofizioloških objašnjenja su i sljedeća: razvoj sindroma nakon infektivnih upala u probavnom sustavu, promjene u sastavu mikroorganizama prisutnih u crijevu (tzv. mikroflora), utjecaj određene hrane, genetska predispozicija,  psihosocijalna teorija, ali i niz drugih teorija.

Postavljanje dijagnoze bolesti

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike nakon što se uradi dijagnostička obrada kojom je potrebo isključiti podležeću organsku bolest crijeva. U kliničkoj praksi najčešće se koriste Rimski (IV) kriteriji na temelju kojih se bolest definira kao ponavljajuća bol u trbuhu koja se javlja u prosjeku najmanje jednom tjedno u posljednja tri mjeseca, povezana s dva ili više od sljedećih kriterija: povezanost s pražnjenjem, povezanost s promjenama učestalosti stolica i povezanost s promjenom oblika (izgleda) stolice.

Nažalost, ne postoji specifični laboratorijski test za potvrdu ove dijagnoze. Cilj slikovno-laboratorijske dijagnostike je primarno isključiti druge uzročnike simptoma, a najčešće se koriste sljedeće pretrage: kompletna krvna slika, C-reaktivni protein (CRP) i/ili fekalni kalprotektin, serološko testiranje na celijakiju, probir na karcinom debelog crijeva, nativni rentgenski pregled abdomena, anorektalana monometrija i ispitivanje protjerivanja balona.

Klasifikacija sindroma iritabilnog crijeva

Podtipovi sindroma iritabilnog crijeva se klasificiraju na temelju bolesnikova predominantnog simptoma u navici pražnjenja crijeva. Bristolska skala forme stolice (Bristol stool form scale; BSFS) koristi se za karakterizaciju konzistencije stolice. Temeljem toga razlikuju se:

1. Sindrom iritabilnog crijeva s predominantnom konstipacijom;
2. Sindrom iritabilnog crijeva s predominantnim proljevom;
3. Sindrom iritabilnog crijeva s miješanim navikama pražnjenja crijeva;
4. Neklasificirani sindrom iritabilnog crijeva (zadovoljavaju dijagnozu, ali se ne može klasificirati u niti jednu od prethodnih skupina).

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza sindroma iritabilnog crijeva je vrlo široka. U bolesnika kod kojih je bolest predominantno karakterizirana proljevima potrebno je isključiti sljedeće dijagnoze: celijakiju, mikroskopski kolitis, bakterijsku infekciju ili upalnu bolest crijeva. Bolest s predominantnim zatvorom treba razlikovati od organske bolesti crijeva, dissinergične defekacije ili "usporenog pražnjena crijeva".

Ukoliko se bolesnik prezentira nekim od sljedećih tzv. "alarmnih simptoma", nužno je primarno isključiti malignu bolest crijeva. Ti simptomi su dob početka bolesti iznad 50 godina života, krv u stolici ili krvarenje iz rektuma, noćni proljevi, progresivna bol u trbuhu, neobjašnjivi gubitak na tjelesnoj težini, anemija zbog manjka željeza, povišeni CRP ili fekalni kalprotektin, kao i pozitivna obiteljska anamneza na kolorektalni karcinom, tj. upalne bolesti crijeva.

Pristup liječenju sindroma iritabilnog crijeva

Uspostava povjerljivog odnosa između liječnika i pacijenta te kontinuitet skrbi ključ su liječenja bolesnika sa sindromom iritabilnog crijeva, budući da jedinstvena i specifična terapija ne postoje. Kod bolesnika s blažim i povremenim simptomima bolesti ne savjetuje se rutinsko ordiniranje terapije lijekovima. Na početku bolesti nužna je promjena načina života i ishrane. Kao primjer navodi se izbjegavanje hrane koja izaziva nadutost i plinove (npr. grah, selen, kapula, mrkva, banane, marelice, šljive, prokulice, pšenične klice, pereci, alkohol i kofein), zatim konzumacija prehrane siromašnom fermentirajućim oligo-, di- i monosaharidima i poliolima (FODMAP) te u pojedinim slučajevima izbjegavanje laktoze i glutena.

U slučaju konstipacije preporuča se korištenje sjemena indijskog trputca (latinskog naziva Plantago psyllium), osmotskih lakasativa, lubiprostona ili drugih laksativa. U slučaju produljenih proljeva može se uzimati loperamid ili kolestiramin. U slučaju bolova u terapiju se uvode antispazmodici, a alternativno i antidepresivi. Rutinska upotreba probiotika se ne preporuča, dok se anksiolitici smiju koristiti samo u ograničenom vremenskom intervalu od manje od dva tjedna. Također se ni antibiotici rutinski ne ordiniraju bolesnicima sa sindromom iritabilnog crijeva, iako se kod bolesnika s umjerenim do teškim simptomima bez zatvora (posebno onima koji su naduti), a koji ne odgovaraju na druge modalitete liječenja, savjetuje terapija rifaksiminom u trajanju od dva tjedna.

Od ostalih terapijskih shema spominje se alternativno liječenje travama (npr. ulje peperminta), transplantacija fekalne mikrobiote, akupunktura, nadoknada enzima te upotreba stabilizatora mastocita ketotifena, ali i dalje s nejasnim terapijskim ishodom. U konačnici preporuča se tjelesna aktivnost 20-60 minuta 3-5 dana u tjednu, budući da dokazano ublažuje simptome sindroma iritabilnog crijeva.

Zaključak

Sindrom iritabilnog crijeva predstavlja čest poremećaj, ali je u neku ruku još uvijek zagonetka. Većina bolesnika od poremećaja sindroma iritabilnog crijeva pati čitav život. Unatoč tome, većina bolesnika pronađe način na koji ublaži simptome.