Krv u stolici

Pojava minimalne količine svijetlocrvene krvi u stolici

Pojava minimalnih količina svijetlocrvene krvi tijekom defekacije najčešće se javlja povremeno te podrazumijeva pojavu male količine krvi na toaletnom papiru nakon brisanja ili nekoliko kapi krvi u toaletnoj školjci nakon defekacije te malu količinu krvi na površini stolice.

Uzrok toga je lezija u blizini samog analnog kanala, ali ju je potrebno razlikovati od drugih oblika krvarenja iz probavnog sustava, kao što su melena (pojava crne/katranaste stolice koja označava krvarenje iz gornjeg dijela probavnog sustava) te pojava tamnocrvene krvi pomiješane sa stolicom (krvarenje iz proksimalnijih dijelova kolona ili krvarenje iz tankog crijeva).

Pojava svježe krvi u stolici uobičajeno je dobroćudne prirode (u otprilike 90 % slučajeva), međutim u nekim slučajevima može se raditi i o simptomu ozbiljnijih stanja, poput kolorektalnog karcinoma.

Primjerena evaluacija bolesnika s pojavom svježe krvi u stolici mora biti vođena rizikom prisutnosti određenih bolesti koje mogu biti u podlozi ove pojave u pojedinog bolesnika.

Kod koga se javlja krv u stolici?

Riječ je o najčešćem obliku krvarenja iz donjeg dijela probavnog trakta koje se javlja kod 15 % odraslih osoba, a smatra se kako je vjerojatno i češće kod mlađih odraslih osoba koje su manje sklone potražiti medicinsku pomoć.

Uzroci pojave minimalne količine krvi u stolici

Uobičajeni uzroci pojave minimalne količine krvi u stolici uključuju:

Hemoroide – prisutne u 27 do 95 % slučajeva. Krvarenje je obično bezbolno i povezano s defekacijom. Svijetlocrvena krv tipično prekrije stolicu na kraju defekacije, ali može doći i do kapanja krvi u toalet ili pojave krvi na toaletnom papiru.

Analnu fisuru – oštećenje sluznice analnog kanala obično uzrokuje jaku (trgajuću) bol tijekom defekacije, uz pojavu manje količine krvi na površini stolice ili toaletnom papiru.

Polipe debelog crijeva – polipi kolona su uglavnom bez simptoma te tipično ne krvare, no može doći do pojave manjih količina krvi, posebice kod polipa koji se nalaze u završnom dijelu kolona/ravnom crijevu.

Proktitis – upala sluznice završnog dijela kolona može uzrokovati povremenu pojavu rektalnog krvarenja, popraćenog prisutnošću sluzi ili proljevastih stolica te bolova tijekom defekacije.

Rektalni ulkus – osim krvarenja, bolesnici mogu primijetiti i prisutnost sluzi, imati naprezanje tijekom defekacije i osjećaj nepotpunog pražnjenja.

Dijagnostička obrada

Prvi korak u dijagnostičkoj obradi bolesnika s pojavom manjih količina svijetlocrvene krvi u stolici je procjena nadležnog liječnika koliki je rizik prisutnosti ozbiljnog uzroka krvarenja.

Mnogo oboljelih koji se jave liječniku s ovim problemom već će imati indikaciju za endoskopski pregled – kolonoskopiju u svrhu probira. Za druge bolesnike liječnik će procijeniti potrebu za daljnjom obradom temeljem uzimanja detaljne povijesti bolesti i fizikalnog pregleda te uzimajući u obzir rizične faktore za prisutnost ozbiljnijih bolesti, poput dobi, prisutnosti krvi pomiješane sa stolicom te duljine trajanja simptoma.

Anamnestički je bitno utvrditi prisutnost svih drugih tegoba, poput perianalne boli, sustavnih simptoma (noćno znojenje, povišena tjelesna temperatura, gubitak na tjelesnoj masi, proljev, tenezmi – osjećaj konstantne potrebe za evakuacijom stolice iz kolona; bolovi u abdomenu, promjena frekvencije ili kalibra stolice). Također, liječnik će utvrditi postojanje prošlih bolesti ili stanja koje mogu utjecati na smjer daljnje obrade, poput prethodnih epizoda krvarenja iz debelog crijeva, prisutnosti polipa ili karcinoma. Detaljna obiteljska anamneza na kolorektalni karcinom, polipe ili druge malignome povezane s većom pojavnošću zloćudnih novotvorina probavnog sustava također sugerira daljnju obradu.

Fizikalni pregled uključuje i vanjsku inspekciju analne regije te digitorektalni pregled. Laboratorijski nalazi, anoskopija ili proktoskopija (pregled analnog kanala i završnog dijela debelog crijeva što ne uključuje čišćenje) i, u konačnici, fleksibilna rektosigmoidoskopija i kolonoskopija daljnji su koraci u dijagnostičkom slijedu, kojeg utvrđuje Vaš liječnik.

Kod oboljelih osoba mlađih od 40 godina s niskim rizikom kolorektalnog karcinoma i jasno utvrđenim izvorom krvarenja daljnja obrada nije indicirana. Fleksibilna rektosigmoidoskopija (pregled samog rektuma i sigmoidnog dijela kolona) ponekad je preporučljiva kod bolesnika koji su mlađi od 40 godina te bez drugih značajnijih alarmantnih simptoma (tzv. crveni znakovi) ili kada nije jasno utvrđeno mjesto krvarenja prethodnim dijagnostičkim postupcima. S druge strane, kolonoskopija (pregled čitavog debelog crijeva) je potrebna kod pacijenata starijih od 50 godina ili u slučaju prisutnosti alarmantnih simptoma ili rizičnih faktora za karcinom kolona.

Crveni znakovi

Bolesnici kod kojih su prisutni tzv. crveni znakovi – alarmantni simptomi, zahtijevaju daljnju dijagnostičku obradu. Crveni znakovi uključuju:

• pojavu melene ili tamnocrvene krvi u stolici ili poremećaja vitalnih funkcija (porast srčane frekvencije ili pad krvnog tlaka u uspravnom položaju – posturalnu hipotenziju) što upućuje na izvor krvarenja u proksimalnijim dijelovima kolona ili u gornjem dijelu probavnog sustava (želudac, dvanaesnik)
• simptome koji upućuju na prisutnost zloćudne bolesti – anemija, sustavni simptomi, promjena frekvencije, konzistencije ili kalibra stolice
• pozitivan test na okultno krvarenje, što obično nije povezano s hemoroidalnom bolešću
• pozitivnu obiteljsku anamnezu – uključujući polipozne sindrome poput obiteljske adenomatozne polipoze ili sindrom nasljednog nepolipoznog kolorektalnog karcinoma

Akutno krvarenje iz donjeg dijela probavnog sustava

S druge strane, uzroci akutnog krvarenja iz donjeg dijela probavnog sustava, hematohezije (uključivo pojavu svijetlocrvene, tamnocrvene krvi i koaguluma rektalno) mogu biti anatomski (divertikuloza), vaskularni (angiodisplazija, ishemija ili posljedica radijacijske ozljede crijeva), upalni (infekcija, kronična upalna bolest crijeva) ili posljedica karcinoma.

Krvarenje staje spontano kod 80-85 % pacijenata, a smrtnost je 2 do 4 %. Zbog toga, često se jasan izvor krvarenja ne uoči tijekom dijagnostičkih postupaka te se uzrok može samo pretpostaviti.

Inicijalna procjena liječnika uključuje procjenu hemodinamske stabilnosti (tahikardija, hipotenzija), adekvatnu trijažu bolesnika, procjenu težine krvarenja te primjenu općih mjera zbrinjavanja i resuscitacije. U ranoj procjeni bitno je ustanoviti postoje li znaci krvarenja iz gornjeg dijela probavnog trakta, kao i ustanoviti prisutnost rizičnih faktora za razvoj komplikacija krvarenja: hemodinamske nestabilnosti, značajnih komorbiditeta, starije životne dobi, uporabe acetilsalicilne kiseline, produljenog protrombinskog vremena, hipoalbuminemije i povišene vrijednosti ureje u laboratorijskim nalazima.

Dijagnostički postupak

Nakon isključenja gornjeg dijela probavnog trakta kao izvora krvarenja, kolonoskopija je dijagnostičko-terapijska metoda izbora u evaluaciji krvarenja iz donjeg dijela probavnog sustava. Prednosti su mogućnost jasnog identificiranja mjesta krvarenja, mogućnost uzimanja uzoraka za patohistološku analizu, kao i mogućnost terapijskog djelovanja. Kolonoskopiju je preporučljivo učiniti unutar 24 sata od hospitalizacije kod bolesnika s kontinuiranim krvarenjem ili drugim rizičnim faktorima.

Druge dijagnostičke metode uključuju:

• scintigrafiju vlastitim eritrocitima – metoda zahtijeva aktivno krvarenje tijekom snimanja i neprecizna je te može odrediti samo područje u abdomenu gdje se nalazi izvor krvarenja
• CT-angiografiju – može pomoći u preciznom pronalaženju mjesta krvarenja, no nema mogućnosti terapijske intervencije, bolesnik je izložen iradijaciji, a koristi se intravenski kontrast s rizikom pojave alergijskih reakcija ili oštećenja bubrega
• klasičnu angiografiju – koristi se u slučaju hemodinamske nestabilnosti kada nije moguće učiniti kolonoskopiju te omogućuje preciznu lokalizaciju krvarenja i istodobno terapijsko djelovanje – transkateterska embolizacija krvareće krvne žile omogućuje zaustavljanje krvarenja u visokom postotku slučajeva, no nosi i rizik od komplikacija

Sam dijagnostički postupak ovisit će o kliničkom kontekstu kod pojedinog bolesnika. U slučaju da se navedenim metodama ne utvrdi jasno izvorište krvarenja, preporučljivo je učiniti i dodatnu dijagnostičku obradu, poput enteroskopije (endoskopske pretrage dijela tankog crijeva) ili endoskopije tankog crijeva videokapsulom. Kod bolesnika kod kojih je krvarenje prestalo, indicirana je opservacija i daljnja obrada u slučaju eventualnog ponovnog krvarenja.

Liječenje

Liječenje ovisi o izvoru krvarenja. U većini slučajeva krvarenje je moguće zbrinuti endoskopskim postupcima tijekom kolonoskopije ili angiografski. U rijetkim slučajevima potrebno je i hitno kirurško liječenje. Mortalitet i morbiditet u tim slučajevima niži je kod bolesnika s jasno utvrđenim mjestom krvarenja preoperativno.

Rizik ponovnog krvarenja je veći u prisutnosti komorbiditeta i korištenja antiagregacijske ili antikoagulantne terapije te ovisi o lokaciji prvotnog krvarenja, kao i primijenjenoj metodi zaustavljanja kvarenja. U takvom slučaju obično se preporuča i ponoviti kolonoskopiju s endoskopskom hemostazom, ako je indicirano.