Dijagnoza i liječenje celijakije

Prvi koraci u dijagnostici celijakije

Celijakija predstavlja kroničnu, sustavna autoimunu bolest koja se viđa u genetski predisponiranih osoba. Uslijed patofiziološke reakcije na gluten nastaje tzv. enteropatija – upala i oštećenje sluznice tankog crijeva. Pri sumnji je prvi korak odrediti karakteristična antitijela u krvi. Visoko specifična i osjetljiva su protutijela na tkivnu transglutaminazu (anti-tTG) i endomizijska protutijela (EMA) IgA klase. Protutijela IgG klase nisu dovoljno informativna, pa se koriste samo u osoba koji imaju manjak IgA imunoglobulina; onda se najčešće određuju IgG protutijela na deamidirani peptid glijadina (DGP). Sve osobe s pozitivnim protutijelima na celijakiju treba uputiti gastroenterologu bez obzira na kojem su organskom sustavu prisutni simptomi. Drugi serološki testovi (npr. ispitivanje antiglijadinskih protutijela), kao i brzi testovi i testovi iz sline i stolice niske su specifičnosti i nisu dovoljno pouzdani, te nemaju dijagnostičku vrijednost.

Sljedeći korak je patohistološka analiza sluznice crijeva. Uzorci se uzimaju tijekom endoskopskog pregleda – gastroduodenoskopije i analiziraju se prema jasno utvrđenom protokolu. I jednu i drugu pretragu – krv za serološku analizu i biopsiju sluznice – treba učiniti dok je osoba na uobičajenoj prehrani koja sadrži gluten, jer bez glutena nema okidača za upalne promjene u crijevu. 

Postavljanje dijagnoze bez biopsije i probir

U malom broju slučajeva može se dijagnoza postaviti i bez biopsije. To vrijedi isključivo za djecu i to samo ako je utvrđena desetorostruka ili još viša količina specifičnih protutijela na celijakiju. HLA tipizacija, odnosno određivanje rizičnih genskih lokusa za celijakiju nije potrebna, jer ne daje dodatnu potvrdu dijagnozi i ne može zamijeniti gore opisani dijagnostički postupak. U dvojbenim slučajevima, a takvih u medicini uvijek ima, testiranje HLA DQ2 i DQ8 lokusa može koristiti u odbacivanju dijagnoze, jer ako ih nema, gotovo sigurno se ne radi o celijakiji. Odluku o ovome će donijeti liječnik-gastroenterolog koji provodi konačni dijagnostički postupak.

Osim u osoba sa simptomima, probir na celijakiju (ispitivanje protutijela) opravdano je učiniti i u ljudi koji ne pokazuju nikakve znakove bolesti, ali spadaju u rizičnu skupinu. To su bliski srodnici oboljelih (osobe u prvom koljenu), osobe s nekim već spomenutim autoimunim bolestima često udruženim s celijakijom, osobe s određenim kromosomopatijama i osobe s niskom koncentracijom ukupnog IgA. Budući da 30-40% oboljelih nema nikakve simptome, važno je raditi probir, a ako se bolest utvrdi treba je uvijek liječiti.

Bezglutenska dijeta kao lijek

Jedini lijek za celijakiju je bezglutenska prehrana. Bezglutensku dijetu treba provoditi strogo i doživotno; naime, i mali tragovi glutena u prehrani mogu potaknuti poremećen imunosni odgovor u crijevu. Naizgled je dijeta jednostavna: treba se odreći samo određenih žitarica. Zabranjeni su pšenica, ječam i raž te sve namirnice koje ih sadrže. Međutim, činjenica jest da te žitarice (najčešće pšenicu) svakodnevno konzumiramo, a ne jesti pšenicu ne znači odreći se samo kruha i tjestenine.

Dosta je bilo prijepora oko zobi. Zob prirodno ne sadrži gluten i stručnjaci se danas slažu da je zob sigurna namirnica, ali pod uvjetom da je označena kao bezglutenski proizvod. Naime, nerijetko postoji križno onečišćenje ako pogon za preradu nije posve izdvojen od pogona gdje se obrađuje pšenica, ječam i raž. Mnoge druge žitarice u kojima prirodno nema glutena su također dozvoljene, npr. kukuruz, heljda, proso, riža, kvinoja, amarant. Glutena prirodno nema ni u jednoj drugoj vrsti hrane, stoga se može jesti svo voće i povrće, meso, ribe, jaja, sjemenke i orašasti plodovi.

Kod prerađevina (mliječnih, mesnih) valja pripaziti da u procesu prerade nije dodan gluten. Slično je i s gotovim jelima, raznim umacima, instant proizvodima i slično. Zato kod gotovih proizvoda treba odabrati one s napomenom "bez glutena" kojom se označavaju proizvodi s manje od 20 µg glutena po 100 g proizvoda. Internacionalni znak za proizvode bez glutena je krug s prekriženim klasom. Na tržištu postoje proizvodi koji su bez glutena i "imitiraju" uobičajene proizvode od žitarica- tjesteninu, kruh, kekse, kolače. Oni su sigurni, ali im je nedostatak da su relativno skupi. Postoji i bezglutensko brašno koje se koristi na isti način i s istim rezultatima kao i "obično" brašno. HZZO odobrava (na recept) mjesečno određenu količinu ovakvog brašna oboljelima od celijakije uz liječniku preporuku.

Nutricionizam i greške u prehrani

Nakon utvrđivanja dijagnoze najbolje se konzultirati s nutricionistom oko usvajanja novih prehrambenih navika i praktičnih savjeta za provođenje bezglutenske prehrane. Bezglutenska je prehrana zdrava za sve, jer smo već istakli da gluten nije neophodan za zdravlje, ali može nositi svojevrsne rizike ako zbog isključenja glutena postane previše jednolična i kroz to deficitarna. Brojne su mogućnosti i nema jednog pravila za sve. Svatko će planirati prehranu prema osobnim navikama, stilu života, objektivnim okolnostima i ukusu. Priprema namirnica također zahtijeva posebne uvjete, odnosno treba paziti da ne dođe do križnog onečišćenja npr. priborom koji se koristi u "glutenskoj" i "bezglutenskoj liniji".

Greške u dijeti mogu biti slučajne i namjerne. Namjerno griješe najčešće adolescenti. U tom "buntovnom" životom razdoblju tridesetak posto oboljelih više ili manje odustaje od dijete. Jedan je od razloga za namjerna odstupanja ili čak potpuni prekid dijete jest činjenica da bolesnik ne uoči povrat simptoma kod ponovnog unosa glutena. To međutim nije vjerodostojan odraz tkivnih oštećenja i patofizioloških procesa. Naime, gluten će potaknuti imunološko upalno zbivanje u crijevu i pokrenuti krug bolesti, što naravno nosi zdravstvene rizike. Asimptomatske osobe uvijek je teško uvjeriti da bolest postoji! Nekad povrat bolesti nastupi brzo, ali se može javiti i nakon više od dvije godine.

Pregršt je mogućnosti za nesvjesne greške. Pšenica i slične štetne tvari kriju se iza mnogih naziva kao što su pir, stara pšenica - einkorn, kamut, farro - dvozrni pir, durum pšenica farina, semolina, triticale, ječmeni slad, seitan, bulgur, kus-kus, itd. Nadalje, gotovi industrijski proizvodi nerijetko sadrže male količine glutena koji poboljšava teksturu ili okus proizvoda. Proizvođači hrane u Europskoj uniji moraju na deklaraciji proizvoda istaknuti ako se iza jednog od aditiva krije gluten, no ta obaveza ne postoji univerzalno za sve svjetske proizvođače hrane. Stoga je važno pažljivo čitati deklaracije proizvoda i provjeriti s kojeg tržišta dolaze. Također valja biti svjestan neujednačenosti istog proizvoda istog proizvođača na raznim tržištima, pa uvijek nanovo treba čitati deklaracije.

Gluten se može unijeti u organizam i preko neprehrambenih proizvoda. Istraživanja su pokazala da velik dio nesvjesnog unosa otpada na konzumaciju vitamina, dodataka prehrani i lijekova kojima se gluten dodaje kao neaktivni sastojak.

Prognoza bolesti

Celijakija se ne može (zasad) izliječiti, ali se može odlično kontrolirati ako se otkloni jedan od obaveznih čimbenika koji izaziva bolest – gluten. Istražuju se i druga terapijska rješenja, no zasad nema zadovoljavajuće alternative bezglutenskoj prehrani. Što se s dijetom ranije počne, ranije se povuku simptomi. Bolesnike uobičajeno kontroliraju gastroenterolog i nutricionist. Uspješnost terapije provjerava se klinički i praćenjem titra antitijela, a po potrebi i provjerom sluznice tankog crijeva. U početku su kontrole češće, svakih 3-6 mjeseci, kasnije jednom godišnje. Redovit nadzor je potreban radi pravovremenog otkrivanja mogućih komplikacija ili pridruženih bolesti. Dosljednost u dijeti bolja je ako je bolesnik dobro informiran o bolesti i ako se redovito kontrolira. Povrat bolesti (porast titra specifičnih antitijela) kod prekida dijete ili nenamjernih dijetalnih pogrešaka nekad nastupi brzo, ali se može javiti i nakon više od dvije godine. Rizik od komplikacija raste s trajanjem neliječene bolesti. U bolesnika kod kojih se celijakija ustanovi tek u odrasloj dobi ponekad su potrebne godine da nastupi potpun terapijski učinak, a nažalost nekad i izostane.