Liječenje vanjskih i unutarnjih hemoroida

Hemoroidi kao učestali problem

Patite li od hemoroida, onda najčešće patite pritajeno dok se može izdržati, ali budite sigurni da niste sami. Svaka druga osoba do 50 godina starosti već ima određene probleme s hemoroidima. I tako dok hodate i u tišini razmišljate o svom problemu, sigurno ćete biti okruženi mnogim "istomišljenicima". Hemoroidi zasigurno nisu omiljena tema za razgovor uz kavicu, jedino ako nemate iste simptome kao i vaš sugovornik, a i onda je to više šapćući razgovor. Simpatičan izraz "pain in the ass" sasvim dovoljno govori o kakvoj se muci radi.

Sama pomisao na prvi pregled baca u očaj i one najhrabrije, a tek prst u stražnjici i guranje različitih instrumenata. Nažalost, takav je pregled i od toga se ne može pobjeći. Ozbiljnost simptoma hemoroida koja često može prikriti daleko ozbiljniju bolest ne dozvoljava odgađanje odluke za pregledom i da se učini nešto, a o besmislenoj izjavi "to su sigurno samo hemoroidi" ne treba posebno govoriti. Ista često biva izrečena i od liječnika opće medicine, a u dobroj namjeri da utješi svog zabrinutog pacijenta.

Imamo li hemoroide je najčešće pitanje koje si postavljamo kod ovakvih tegoba. Pravi odgovor je da svi imamo hemoroide (kao što i svi imamo vene), no pitanje je imamo li probleme sa hemoroidima koji su po svojoj strukturi arterijsko-venski kavernozni spletovi u obliku spužvastih jastučića različite veličine i tipične lokalizacije. Nadalje, zbog toga što poodmakla faza bolesti može pobuditi sumnju na rak debelog crijeva (koji je ionako u porastu) zbog vrlo sličnih simptoma, pristup ovom stanju mora biti ozbiljan i stručan.

Vanjski i unutarnji hemoroidi

Po staroj podjeli hemoroidi mogu biti vanjski i unutarnji, no zabluda je da su unutarnji postali vanjski – oni su, naime, počeli izlaziti van. Samo unutarnji se dijele na četiri stupnja ovisno o tome ispadaju li ili se sami vraćaju. Nisu bolni, ali krvare, i upravo to je najčešći simptom unutarnjih hemoroida. Vanjski su od početka vanjski, a kada počnu smetati zbog tromboze i upale bivaju jako bolni, često uz svrab i pečenje, pokriveni su kožom, a unutarnji sluznicom. To je zbog toga jer se embriološki čmarni kanal razvio od dva različita dijela – endoderma i ektoderma. Unutarnji dio nije pod našom voljom i nema osjetne živce, zato ne boli, dok je vanjski dio pod našom kontrolom i dobro je inerviran te su zato zbivanja u tom dijelu bolna.

Četiri stupnja unutarnjih hemoroida

Danas se sve češće negira postojanje vanjskih hemoroida, što unosi poprilični zbrku prosječnom internetskom korisniku pri pretraživanju ovog pojma. Potreba za promjenom u nazivu dolazi iz više razloga: različite građe, simptomatologije te liječenja. Dakle, sada postoje samo hemoroidi i oni se nalaze unutra, prijašnji vanjski hemoroidi su analne ili perianalne vene, te tako kod prijašnje tromboze vanjskih hemoroida danas koristimo naziv analne, tj. perianalne tromboze.

Hemoroidi prvog stupnja

Hemoroidi prvog stupnja su mali, početni hemoroidi koji ne ispadaju (prolabiraju) iz analnog kanala. Tegobe su povremeno krvarenje nakon stolice i svrbež.

Hemoroidi drugog stupnja

Pri napinjanju i nakon stolice hemoroidi drugog stupnja ispadaju iz anusa, ali se spontano vraćaju unutra. Tegobe su povremeno krvarenje nakon stolice, svrbež i pečenje, osjećaj punoće u anusu, a bolesnici mogu napipati i čvorić na anusu koji se povuče.

Hemoroidi trećeg stupnja

Hemoroidi trećeg stupnja su stalno vani, ali se mogu prstima vratiti nazad u analni kanal. Tegobe su povremeno krvarenje nakon stolice, svrbež i pečenje, osjećaj punoće u anusu, a također se javljaju se "vanjski" hemoroidi u obliku kožnih privjesaka. Ponekad se primjećuje smeđi ili krvavi iscjedak na donjem rublju.

Hemoroidi četvrtog stupnja

Stalno prolabirani hemoroidi koji se ne mogu niti prstima vratiti u analni kanal predstavljaju hemoroide četvrtog stupnja. Tegobe su stalna nelagoda i bol, česta krvarenja nevezana za stolicu, smeđi ili krvavi iscjedak na donjem rublju, što je sve obično praćeno velikim "vanjskim" hemoroidima.

Analni hematom

Dodatno se stvar komplicira s terminom analnog, tj. perianalnog hematoma koji u većini slučajeva daje iste simptome, eventualno uz manje izraženu bolnost, te se i navodi da je to jedno te isto.

Ukratko, hematom je više poput modrice uzrokovane zbog nakupine krvi izvan i oko krvnih žila zbog pucanja analne vene. Ovo stanje može se pojaviti zbog različitih razloga kao što je dizanje teških utega. U nekim slučajevima čak i kašalj može dovesti do ovog stanja, sjedenje na hladnim površinama ili kod žena tijekom mjesečnice, ali i eventualno određena hrana (začini, alkohol). Ponekad i proljev aktivira napad. Također se vjeruje da prisutnost velikih hemoroida pogoduje formiranju analne tromboze.

Krv može biti uklonjena uz pomoć šprice ako se pacijent javi odmah na pregled. Međutim, ako se stanje ne liječi dolazi do zgrušavanja krvi i stvaranje ugruška, koji se može kirurški ukloniti, nakon čega dolazi do poboljšanja stanja, ali ostaje rana koja se ne šiva. U većini slučajeva za nekoliko dana dolazi do smirivanja simptoma i bez operativnog zahvata, ali poptpuno povlačenje može potrajati i malo duže te kao posljedica ostaju tzv. kožni nabori.

Čimbenici rizika

Ako su roditelji imali problema s hemoroidima, genetska sklonost upućuje da će to najvjerojatnije biti slučaj i s nama. Tome doprinosi stalno napinjanje, pogotovo na WC školjci uz čitanje, te predstavlja siguran recept za razvoj hemoroida. Uz to svakako treba navesti podizanje teškog tereta, trudnoću i porod, te poremećaj probave i stolice (tvrda ili proljevasta).

Neadekvatna prehrana, ljuta, paprena i začinjena hrana iritira hemoroide. Osjećaj neugodnosti koje izazivaju kapsaicin (ljuta čili paprika) i piperin (papar) su prouzročeni efektom topline i kiselosti, premda točan mehanizam nije poznat. Neki autori tvrde da čak i nemaju izravan učinak na stvaranje hemoroida. Poznato je i djelovanje vina (napose crnog), navodno zbog tanina koji na sebe veže protein mucin kojeg ima u slini i u stolici; međutim tanina ima u čaju i nezrelom voću (znamo kako djeluje kad se zagrize zelena banana ili kaki). Prakticiranje analnog seksa po čisto mehaničkom principu pogoršava stanje.

Preventivne mjere

Preventivno na hemoroide djeluju namirnice bogate vlaknima, dobro poznate suhe šljive, smokve, citrusno voće i lubenice. Valja izbjegavati sredstva za pražnjenje jer proljevasta stolica podjednako smeta. Smanjenje tjelesne težine je uputno ako imate višak kilograma, kao i smanjenje unosa soli

Ako imate tvrdu stolicu i teško regulirate prehranu, dobro je povremeno, kada osjetite potrebu, staviti čepić ili običnim vazelinom namazati analni otvor i unutarnji dio kako bi smanjili oštećivanje hemoroida. Valja koristiti najmekši i najkvalitetniji papir nije isplativa štednja. Najbolja je redovita higijena ispiranjem običnom mlakom vodom bez sapuna i šampona.

Još se ponegdje preporuča i svinjska mast, maslinovo ulje, a kada je nevolja dobro pomažu čak i preparati za njegu usana. Samo ni slučajno ne treba stavljati neku antireumatsku mast koja u sastavu ima već prije spomenuti kapsaicin, a pogotovo ne dermatološke masti koji imaju acetil-salicilnu kiselinu (za hiperkeratoze i psorijazu).

Liječenje hemoroida

Kad govorimo o liječenju, nekirurške metode ne liječe hemoroide, već ih samo zalječuju. Naime, proširene krvne žile zasad nije moguće smanjiti lijekovima i mastima, pogotovo ne tako da bi izravno djelovale samo na hemoroide, ali u većini slučajeva povoljno djeluju pogotovo u početnom stupnju hemoroidalnih tegoba.

Potpuno izlječenje jamči jedino neka od kirurških tehnika. Ne postoji sto posto uspješna i bezbolna tehnika; ne podnosimo svi podjednako bol, niti je svaka bolest ista. Nadalje, već i sama činjenica da postoji puno tehnika govori da niti jedna nije idealna. Nema smisla detaljno obrazlagati pojedine tehnike, jer ovisno o stupnju razvoja hemoroida preporuča se pojedini odgovarajući zahvat. No jednu dilemu treba razjasniti zbog čestih upita i nejasnoća – THD i HAL RAR su potpuno iste tehnike pri kojemu se koristi aparatura različitih proizvođača. Radi se o podvezivanju (Hemoroidalna Arterijska Ligatura) uz pomoć posebne ultrazvučne rektalne sonde, uz dodatni popravak prolabiranih hemoroida (Rekto Analna Reparatura) ili (Transanalna Hemoroidalna Dearterilizacija).U svakom slučaju, za početak se treba odlučiti za pregled, a tek onda za pojedini zahvat.

Ambulantno se mogu liječiti unutrašnji hemoroidi prvog i drugog stupnja, a ponekad i početni hemoroidi trećeg stupnja. Najčešći ambulantni zahvati su podvezivanje hemoroida (Barron gumi ligature), infracrvena (IC) koagulacija i sklerozacija (klasična i uz pomoć pjene). Ipak, hemoroidi trećeg stupnja najčešće zahtijevaju operacijsko liječenje.

Operativno liječenje

HAL-RAR (THD) je već spomenuta hemoroidopeksija, dok je PPH (Procedure for Prolapse and Haemorrhoids stapled anopexy) operativni zahvat pri kojem se kružnim staplerom presijeca dio sluznice. Kod klasične hemoroidektomije se u potpunosti izreže tkivo povećanih vanjskih i unutrašnjih hemoroida; nastala rana se zatim može ostaviti otvorena (Milligan Morgan operacija) ili se može zašiti (Fergusonova operacija). Postoperativna bol nakon klasične operacije hemoroida je jedna od najgorih.

Laserska hemoroidoplastika je najnovija metoda liječenja hemoroida kojom se koristi laserska energija za zatvaranje  hemoroidalnih arterija i čvorova iznutra, uz očuvanje sluznice i analnog sfinktera. Rezultat je smanjivanje tkiva hemoroidalnog čvora, maksimalno očuvanje mišića i sluznice analnog kanala te obnova prirodne i anatomske strukture, što predstavlja veliku prednost u odnosu na klasične operacijske zahvate. Oporavak je podnošljiviji jer, za razliku od klasičnih operacija, nema velikih rezova niti otvorenih rana, osim ako nije nešto dodatno rađeno. Postoperacijska bol znatno je manja i pacijenti se vraćaju svojim uobičajenim aktivnostima nakon kratkog vremena.

Većinu zahvata je moguće učiniti u lokalnoj anesteziji, što se često radi u ordinacijama privatne medicine iz čisto praktičnih i ekonomskih razloga. Svakako je, ako je moguće, ozbiljnije zahvate raditi u pravoj anesteziji.

Zaključak

Pri odluci i odabiru odgovarajuće tehnike valja izbjegavati slatkorječiva jamstva u sigurno izlječenje bez komplikacija jer takvo nešto ne postoji. Najefikasnija je klasična operacija po Milligan Morganu (otvorena tehnika). Danas postoje varijacije uz korištenje raznih instrumenata, što zahvat čine podnošljivijim.

Sve informacije o terapijskom procesu informativne su naravi te ne mogu zamijeniti liječnički pregled, niti je preporučljivo na osnovu pisanih informacija samoinicijativno odrediti način liječenja. Dakle, ako su prisutni neki od navedenih simptoma, nije uputno odlagati specijalistički pregled.