Osteoporoza

Uvod

Osteoporoza je bolest obilježena smanjenjem gustoće kostiju, zbog čega one postaju porozne. Smanjuje se količina kalcija koji normalno osigurava čvrstoću kosti i koštanog tkiva koje omogućava potpornu funkciju kostima. Takve krhke i porozne kosti pojačano su osjetljive na različite fizičke stresove (udarce, padove). Osteoporoza je jedan od glavnih uzroka ozbiljnog invaliditeta u starijih ljudi. Prijelom kuka uzrokovan osteoporozom zahvaća jednu od tri žene i jednog od pet muškaraca u dobi do osamdeset i pet godina.

Što je osteoporoza?

Osteoporoza je prekomjerni gubitak kalcija i koštanog tkiva. Proces stvaranja i gubitka (resorpcija) kosti uobičajeni je fiziološki proces koji se odvija kontinuirano tijekom cijelog života. Kada stvaranje kosti postane sporije od gubljenja koštanog tkiva, dolazi do stanja nazvanog osteoporoza. Obično se otkrije kad blaga trauma izazove prijelom ili kada se na rendgenskoj snimci otkrije "isprana" kost. Znakovi koji mogu ukazivati na ovu bolest su bolovi u donjem dijelu leđa, gubitak na visini i pogrbljenost. Jedan od razloga zbog čega žene češće obolijevaju od osteoporoze je manja ukupna količina koštane mase od one u muškaraca. Ispitivanja pokazuju da nakon četrdesete godine života svi gubimo 0,5% koštane mase godišnje; a u žena se taj gubitak udvostručuje ulaskom u menopauzu. Dodatni problem u žena je i negativna bilanca kalcija, koja je dvostruko veća nego prije menopauze. Zbog ovih razloga žene češće i ranije obolijevaju od ove bolesti.

Opis (uzroci, fiziologija)

Uloga kostiju u ljudskom tijelu je raznovrsna. Kosti pružaju potporu, omogućuju nam kretanje, i ravnotežu i skladište su mnogih kemijskih tvari neophodnih za normalno funkcioniranje organizma. Sadrže brojne minerale, od kojih je najvažniji kalciji koji im daje čvrstoću, a oko 70% čini potporna, elastična tvar koja se naziva kolagen. Kosti su dinamičan organ koji se svakodnevno mijenja i preoblikuje. Brzina metabolizma kostiju (pregradnje kostiju) kod djece u rastu može biti i 20% godišnje. U odraslih je brzina metabolizma 3 do 5% godišnje. Dakle i u odraslih, preoblikovanje se nastavlja, bilo da se radi o ozdravljenju nakon prijeloma, ili o izmjeni kalcija. Mnogo je čimbenika koji pomažu održavanju ravnoteže pregradnje kostiju. Hormoni kao što su paratireoidni hormoni i vitamini kao što je vitamin D kontroliraju razinu kalcija u kostima. Kortizon iz nadbubrežne žlijezde i lijekovi koji sadržavaju kortizon uzrokuju gubitak kalcija iz kostiju. Hormon rasta povećava količinu kolagena. Spolni hormoni imaju izrazit utjecaj na kosti; u menopauzi gubitak estrogena uzrokuje ubrzani gubitak koštane mase. Tako je stalno prisutno preoblikovanje kostiju zbroj interakcije hormona i mehaničkih stresova na centre rasta kostiju. To je stalni i dinamični ekvilibrij. Kako starimo, stvaranje kostiju je manje, a gubitak veći. Naše genetsko naslijeđe je jedan od faktora iako se problemi mogu javiti i uslijed nepravilne apsorpcije hrane uzrokovane nedovoljnim unosom vitamina i kalcija. Višak hormona, kao što je višak paratireoidnih ili hormona štitne žlijezde, također može uzrokovati gubitak kalcija. Prekomjerno korištenje steroidnih lijekova također uzrokuje gubitak kalcija iz kostiju. Kao što je već rečeno, menopauza - a pogotovo menopauza prije četrdeset pete godine života - uzrokuje izraziti pad estrogenih hormona što dovodi do ubrzanog gubitka koštane mase. Kako bi se usporila i ublažila osteoporoza, potrebno je obratiti pažnju na sljedeće faktore: dovoljna fizička aktivnost, primjeren unos vitamina D, dovoljno izlaganje suncu, smanjeno konzumiranje alkohola i prestanak pušenja.

Tko obolijeva (faktori rizika)

Faktori rizika u žena Žene predstavljaju osamdeset posto oboljelih od osteoporoze. Osteoporoza pogađa gotovo polovicu svih žena starijih od 50 i 90% žena starijih od 75 godina. Jednim je ispitivanjem otkriveno da je povećani rizik od prijeloma kuka u starijih žena povezan s manjom tjelesnom težinom, obujmom bokova, mišićnom masom i drugim tjelesnim mjerama. Rana postmenopauza ili ona do koje dolazi uslijed kirurškog odstranjenja jajnika predstavlja povećani rizik. Gubitak koštanog tkiva zabilježen je i u mlađih žena koje nemaju mjesečnicu tri mjeseca ili duže, žena s anoreksijom i nekih sportašica. Dodatno su ugrožene i žene koje nisu rađale. Paradoksalno je da trudnoća i dojenje ne povećavaju rizik iako se kalcij pojačano troši.

Faktori rizika u muškaraca Iako je rizik za osteoporozu znatno niži u muškaraca nego u žena, dva milijuna muškaraca ima osteoporozu, a tri milijuna su u rizičnoj skupini. Nakon pedesete godine života ovaj poremećaj zahvaća skoro 30% muškaraca. Nizak rast i mršavost, slabi bedreni mišići i slaba ravnoteža povećavaju rizik od osteoporoze i u muškaraca i u žena. Bolesti koje smanjuju razinu testosterona također mogu doprinijeti povećanom riziku u muškaraca (npr. liječenje karcinoma prostate ili bolest testisa). 

Cigarete i kava Pušenje i konzumacija alkoholnih pića predstavljaju rizični faktor za ovu bolest, posebno kod žena poslije menopauze.

Nedovoljna tjelesna težina Premala tjelesna težina je rizični faktor za osteoporozu i u muškaraca i u žena. U mladih žena s anoreksijom naročito je visok rizik od osteoporoze, posebno u slučaju menstrualnih poremećaja. Prehrana Prehrana može imati bitan utjecaj na ublažavanje ili otežavanje bolesti. Nedostatak kalcija i vitamina D, neposredno doprinosi osteoporozi. Međutim i prevelike količine npr. vitamina A u prehrani mogu smanjiti gustoću kostiju. Višezasićena biljna masnoća poznata kao n-6 PUFA, koja se nalazi u suncokretovom ulju može usporiti rast kostiju. Veće količine natrija (npr. pretjerano soljenje hrane) vežu kalcij pa smanjuju njegovu raspoloživost za ugradnju u kosti pa na taj način pomaže smanjenju čvrstoće kosti. Prehrana siromašna bjelančevinama također povećava rizik od osteoporoze.

Previše ili premalo vježbanja Pojačana fizička aktivnost usporava razvoj osteoporoze. Međutim profesionalno bavljenje sportom u žena, zbog smanjene količine estrogena, može dovesti do ranijeg gubitka koštane mase.

Depresija Osobe koje boluju od depresivnih poremećaja, zbog povećanih razina hormona kortizola, mogu imati povećani rizik od razvoja osteoporoze.

Lijekovi Mnogi lijekovi mogu stvoriti uvjete koji smanjuju gustoću kostiju. Dugoročna primjena kortikosteroida, kao što je prednizon, predstavlja vrlo veliki rizik za gubitak kalcija. Ljudi koji uzimaju kortikosteroide moraju povećati dnevni unos kalcija na 1500 mg, a vitamina D na 1000 IJ te ako je moguće uzimati lijek iz skupine bifosfonata (alendronat ili etidronat). Prevelike doze tiroidnih hormona također mogu doprinijeti osteoporozi; na sreću, podešavanje doze može spriječiti takvo djelovanje. Lijekovi protiv epileptičnih napadaja, kao što su fenitoin i barbiturati, također doprinose gubitku kalcija. Ljudi koji uzimaju velike količine antacida koji sadržavaju aluminij također mogu patiti od gubitka kalcija. Dobra alternativa su antacidi koji sadržavaju kalcij. Drugi lijekovi koji povećavaju gubitak kostiju su imunomodulatori (npr. metotreksat, ciklosporin), neki hormoni za liječenje endometrioze i kolestiramin (lijek za smanjenje kolesterola).

Neizlaganje suncu Fotokemijsko djelovanje sunca na kožu je primarni izvor vitamina D. Formiranje kosti je na vrhuncu ljeti, a lomovi kostiju zimi. U ljudi koji izbjegavaju izlaganje suncu kako bi spriječili rak kože, a pogotovo ako su stariji, može doći do manjka vitamina D.

Genetski faktori Niz ispitivanja na blizancima i članovima obitelji pruža čvrste pokazatelje da genetski faktori pomažu u određivanju gustoće kostiju. U jednom je ispitivanju otkriven gen koji utječe na metabolizam vitamina D i četverostruko povećava rizik od osteoporoze.

Simptomi

Mnoge žene zamjenjuju osteoporozu artritisom i vjeruju da moraju pričekati simptome kao što su otekli i bolni zglobovi prije nego što posjete liječnika. Moramo naglasiti da su mehanizmi koji uzrokuju artritis potpuno drugačiji od onih koji uzrokuju osteoporozu, koja obično prilično napreduje prije pojave prvih simptoma. Često se osteoporoza javlja vrlo dramatično - prijelomom kralježaka, kuka, podlaktice ili bilo koje kosti. Ti se prijelomi često javljaju nakon naizgled manjih trauma. U kasnim fazama bolesti česti su bol, disfiguracija i slabost. Nakon velikog gubitka kalcija, kralješci počnu kolabirati te postepeno dovode do pogrbljenog držanja koje se naziva kifoza, ili običnim jezikom "grba". Iako je obično bezbolna, bolesnici izgube na visini i do 15 cm.

Koje se pretrage mogu napraviti (dijagnoza)?

Mjerenje gustoće kostiju Stručnjaci preporučuju mjerenje gustoće kostiju za sve žene starije od 65 godina, žene u postmenopauzi s jednim ili više rizičnih faktora za osteoporozu ili žene koje su imale prijelom te za žene koje su na dugoročnoj nadomjesnoj hormonskoj terapiji. Trenutno je najtočnija, sveobuhvatna i najbrža tehnika denzitometrija, koja mjeri gustoću kostiju u tijelu u roku dvije do četiri minute. Ti su postupci jednostavni i bezbolni ali nisu široko dostupni. Jednostavnije tehnike kojima se mjeri gustoća kostiju u specifičnim dijelovima tijela mogu također dati precizne rezultate ukupnog gubitka koštane mase, a nisu toliko skupe. Apsorpciometrijom se npr. mjeri podlaktica i peta. Rendgensko snimanje je korisno. Ultrazvučnim tehnikama mjere se kosti pete, prstiju i nogu; one nisu toliko precizne kao apsorpciometrijske tehnike ali su još uvijek učinkovite, jeftine, prenosive i ne koriste zračenje.

Laboratorijske pretrage Nalaz kalcija u krvi bit će obično normalan u bolesnika s osteoporozom. Nalaz urina može pokazivati povećani rizik od prijeloma kuka ako pokazuje visoke razine deoksipiridonolina i C-telopeptida. Te se supstance stvaraju prilikom prijeloma. Drugim se testom urina mjeri gubitak koštane mase otkrivanjem supstance koja se zove N-telopeptid, a koja ukazuje na gubitak koštane mase.

Liječenje

Nadomjesna hormonska terapija je najbolji način sprječavanja osteoporoze u žena, kao i najbolji način liječenja bolesti. Većina žena na hormonskoj terapiji koristi kombinaciju estrogena i progestina, oblika progesterona. Estrogen smanjuje rizik od bolesti koronarne arterije i može dvostruko smanjiti rizik od nastajanja osteoporoze. Budući da estrogen može donekle povećati rizik od raka maternice, većina žena kojima nije odstranjena maternica također uzima progestin koji im pomaže u zaštiti od ovog oblika raka. Svaka žena u postmenopauzi, bez obzira na dob, kandidat je za nadomjesnu hormonsku terapiju. Važno je znati da estrogena terapija ima popratne pojave, uključujući krvarenje iz maternice i osjetljivost prsa. Međutim postoje tretmani koji mogu smanjiti te učinke. Osim toga, nadomjesna hormonska terapija može ili ne mora donekle povećati i rizik od nastanka raka dojke ili srčane bolesti. Neka ispitivanja pokazuju da hormonska terapija može malo povećati rizik od raka dojke, dok druga ispitivanja pokazuju smanjeni rizik. Isto se odnosi i na srčane bolesti. Međutim mnogi liječnici i istraživači vjeruju da zaštita koju nadomjesna hormonska terapija pruža srcu, kostima i pamćenju znatno nadmašuje bilo koji poznati rizik. Žene s rakom dojke ili maternice u anamnezi prije nisu bile ohrabrivane za korištenje nadomjesne hormonske terapije, međutim liječnici sada vjeruju da koristi ove terapije nadmašuju rizik za neke od ovih žena. Nadomjesna hormonska terapija je dostupna u više oblika, uključujući tablete, flastere i kreme. Potrebno je savjetovati se s liječnikom o individualno najprikladnijem obliku terapije.

Ako bolesnica ne može ili ne želi uzimati estrogen, postoje i drugi lijekovi koji idu na recept a koji mogu usporiti gubitak koštanog tkiva te s vremenom čak i povećati gustoću kostiju. To su sljedeći lijekovi:

Bisfosfonati Kao i estrogen, ova skupina lijekova može spriječiti prijelome kostiju, sačuvati koštanu masu i čak povećati gustoću kostiju kralježnice i kuka. Najpoznatiji lijek iz te skupine je alendronat. Ispitivanja pokazuju da može smanjiti rizik od prijeloma kuka i kralježnice za oko 50 posto. Etidronat se također ponekad koristi u svrhu sprječavanja gubitka koštanog tkiva. Bisfosfonati mogu biti naročito korisni za muškarce, mlađe ljude i ljude u kojih je osteoporoza izazvana steroidima. Neželjene popratne pojave su mučnina, bol u želucu i iritacija jednjaka.

Raloksifen Ovaj lijek pripada skupini selektivnih modulatora estrogenih receptora. Raloksifen oponaša povoljne učinke estrogena na gustoću kostiju u žena u postmenopauzi, bez rizika koje nosi estrogen, a kao što su povećani rizik od raka maternice, a moguće i raka dojke.

Kalcitonin Kalcitonin je hormon koji proizvodi štitnjača. Smanjuje resorpciju kostiju i može usporiti gubitak koštanog tkiva te spriječiti prijelome kralježaka ali ne i prijelome kuka. Kalcitonin se obično koristi za liječenje osteoporoze u ljudi u kojih je prisutan veliki rizik od prijeloma a ne mogu uzimati estrogen ili bisfosfonate.

Tamoksifen To je sintetski hormon koji se već skoro 20 godina koristi za liječenje raka dojke. Sada se daje i ženama koje spadaju u skupinu visokog rizika kako bi se smanjila mogućnost razvoja raka dojke. Iako tamoksifen blokira učinak estrogena na tkivo dojke, ima učinak nalik estrogenu na druge stanice u tijelu, uključujući stanice kostiju. Dosad najveći rezultati su objavljeni 1998. godine. Između ostalog ispitivanje tamoksifena je pokazalo da smanjuje i rizik od prijeloma, posebno u žena starijih od 50 godina. Međutim tamoksifen može imati ozbiljne popratne pojave.

Statini Obično se ova skupina lijekova - koji uključuju pravastatin, simvastatin, lovastatin i atorvastatin - koristi za smanjenje kolesterola i rizika od srčane bolesti. Međutim neka su ispitivanja pokazala da je u žena koje uzimaju statine najmanje godinu dana smanjen rizik od prijeloma kostiju. Druga ispitivanja poriču te rezultate. Budući da su u tijeku ispitivanja učinaka statina na gubitak koštane mase, ti se lijekovi ne prepisuju rutinski za liječenje osteoporoze. Popratne pojave uključuju i potencijalne reverzibilne ozljede jetre, a u rijetkim slučajevima i upalu mišića.

Prognoza (komplikacije)

Frakture su najčešća i najozbiljnija komplikacija pri osteoporozi. Česti su prijelomi kralježaka i kuka - kostiju koje direktno nose težinu. Do prijeloma kralježaka može doći i bez padova ili ozljeda (kompresijski prijelomi). Kompresijski prijelomi mogu uzrokovati jaku bol i potreban je dug oporavak. Ponekad je bol relativno blaga, a kompresija kralješka minimalna. Međutim s vremenom manja kompresija može uzrokovati znatan gubitak visine i pogrbljeno držanje. Prijelomi kuka, koji su drugi najčešći oblik prijeloma pri osteoporozi, obično nastaju uslijed pada. Iako se većina ljudi relativno oporavi nakon modernog kirurškog tretmana, prijelomi kuka mogu dovesti do invalidnosti pa čak i smrti zbog postoperativnih komplikacija.

Prevencija

Sljedeće mjere mogu znatno smanjiti rizik od osteoporoze. Ako bolesnik već ima osteoporozu, sljedeći mu koraci mogu pomoći u sprječavanju daljnjeg slabljenja kostiju. Pazite na primjeren unos kalcija i vitamina D. Što je veća koštana masa, manja je vjerojatnost od prijeloma kasnije u životu. Maksimalna koštana masa djelomično ovisi o naslijeđenoj sposobnosti stvaranja kostiju, količini potrošnje kalcija i vježbanju. Žene prije i nakon menopauze koje uzimaju nadomjesnu hormonsku terapiju moraju uzimati najmanje 1200 miligrama kalcija i 400 jedinica vitamina D svaki dan. Žene u postmenopauzi koje nisu na nadomjesnoj hormonskoj terapiji i žene u kojih postoji rizik od osteoporoze uzrokovane steroidima moraju uzimati 1500 mg kalcija i 800 jedinica vitamina D dnevno. Muškarci mlađi od 65 godina moraju uzimati 1000 mg kalcija svaki dan, a muškarci stariji od 65 godina 1500 mg. Ako je nekome teško uzimati tolike količine kalcija iz hrane zato što ne može jesti mliječne proizvode, može na primjer pokušati uzimati dodatke hrani s kalcijem. Ti su dodaci djelotvorni kao i kalcij iz hrane, nisu skupi, obično se dobro podnose i apsorbiraju ako se pravilno uzimaju. Ponekad mogu uzrokovati zatvor. U tom se slučaju moraju uzimati s više vode. Osim toga, kalcij-fosfat i kalcij-citrat ne uzrokuju zatvor u toj mjeri. Dobri prehrambeni izvori kalcija su obrano mlijeko, polumasno i punomasno mlijeko, polumasni jogurt, švicarski sir, cheddar i ricotta, brokola, dimljeni losos s kostima te sok od naranče i drugi proizvodi. Vježbanje može pomoći u izgradnji jakih kostiju i usporavanju gubitka koštanog tkiva. Pušenje povećava gubitak koštanog tkiva, vjerojatno zbog smanjenja količine estrogena koje tijelo proizvodi i smanjene apsorpcije kalcija iz crijeva. Nadomjesna hormonska terapija je najvažnije sredstvo za smanjenje rizika od osteoporoze tijekom i nakon menopauze. Više od dva alkoholna pića dnevno mogu smanjiti formiranje kostiju i smanjiti tjelesnu sposobnost apsorpcije kalcija. Ne postoji jasna veze između umjerenog konzumiranja alkohola i osteoporoze. Umjereno konzumiranje kofeina - oko dvije ili tri šalice kave dnevno - neće štetiti pod uvjetom da prehrana sadrži adekvatnu količinu kalcija. Ovi prijedlozi mogu ublažiti simptome: pravilno držanje, cipele s niskim petama i đonovima koji se ne kližu sprječavaju padove. Ako se bol ne liječi, može ograničiti pokretljivost i uzrokovati još veću bol.