Dijabetička bolest stopala

Epidemiologija

Tijekom života, više od 25 % osoba sa šećernom bolešću razvit će ulkus na stopalu, a više od polovice tih ulkusa će se inficirati, a 20 % inficiranih ulkusa rezultirat će amputacijom. U razvijenim zemljama šećerna bolest je najčešći uzrok netraumatske amputacije. Nažalost, amputacija ne znači izlječenje, jer oštećenja živaca ostaju prisutna i dalje. Stoga se rane nakon jedne godine ponovno javljaju u do 40 % amputiranih, a nakon tri godine u oko 60 %. Smrtnost među ovim osobama je velika, a pet godina nakon amputacije iznosi do 79 %.
Podaci Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (HZJZ) su porazni. U razdoblju od dvije godine, u Hrvatskoj je izvedeno 2249 amputacija kao komplikacija šećerne bolesti. Ti podaci odnose se na 2021. i 2022. godinu, pri čemu je od ukupnog broja amputacija u 2022. godini izvedeno njih 1626. Prema podacima iz većine razvijenih zemalja, očekivani broj amputacija u Hrvatskoj trebao bi biti oko 800. Ova ozbiljna komplikacija šećerne bolesti pogađa i mlađe osobe. Statistika pokazuje amputacije kod oboljelih već od 30. godine života, a 2022. zabilježen i slučaj amputacije kod osobe stare 25 godina.

Patofiziologija dijabetičke bolesti stopala

Ulkus stopala jedna je od najozbiljnijih komplikacija šećerne bolesti i uzrok je smanjene kvalitete života ali i financijskih troškova za bolesnika.
Iako se učestalost i klinička slika ulkusa stopala povezanog sa šećernom bolesti razlikuje u različitim dijelovima svijeta, put nastanka ulkusa je slična u većine bolesnika. Ovi ulkusi obično nastaju u osobe sa šećernom bolesti, koja ima dva ili više čimbenika rizika, poput dijabetičke periferne neuropatije i/ili periferne arterijske bolesti u kombinaciji s deformitetima stopala i traumom.

Neuropatija

Neuropatija može zahvatiti senzorna, motorna ili autonomna vlakna. Za šećernu bolest karakteristična je distalna senzomotorna polineuropatija s progresivnim gubitkom distalnog osjeta. Najčešći rani simptomi izazvani su zahvaćanjem tankih živčanih vlakana i uključuju bol, dizesteziju (neugodan osjećaj žarenja i bockanja) i nemogućnost detektiranja promjena temperature. Zahvaćenost debelih živčanih vlakana koji provode dodir, vibraciju i osjećaj položaja zgloba, može uzrokovati utrnulost i gubitak zaštitnog osjeta i faktor je rizika za nastanak ulkusa.
Oštećenja motoričkih živčanih vlakana dovode do propadanja (atrofije) malih mišića stopala, smanjene motoričke funkcije te nestabilnosti zgloba. S vremenom ove promjene mogu dovesti do fleksibilnih deformiteta koji postaju sve krući. Kruti deformiteti podložni su većem pritisku i predispozicija su za stvaranje ulkusa. Autonomna neuropatija je možda najviše zanemarena promjena dijabetičkog stopala. Autonomna neuropatija pogoršava poremećenu vazoregulaciju i može rezultirati promjenama teksture i turgora kože, uzrokujući suhoću i pucanje. Suhoća dominantno zahvaća tabane (plantarna ili donja strana stopala) koje je tada manje prilagodljivo i sklonije razvoju zadebljanja kože (kalus). S druge strane, poremećaj lokalnog znojenja može pridonijeti povećanju vlage i povećava rizik od gljivičnih infekcija.

Opisanim mehanizmima neuropatija dovodi do neosjetljivosti u području stopala, a ponekad i do deformiteta stopala. Gubitak zaštitnog osjeta, deformiteti stopala i ograničena gibljivost zglobova mogu dovesti do prekomjernog biomehaničkog opterećenja stopala. To dovodi do velikog mehaničkog naprezanja u nekim područjima, i zadebljanja kože (kalus) kao uobičajenog odgovora na to. Kalus potom dovodi do daljnjeg povećanja pritiska na stopalo, često s nastankom potkožnog krvarenja i na kraju nastankom ulkusa. Osim toga, u osoba s neuropatijom i manja trauma (npr. od obuće koja loše pristaje, ili akutne mehaničke ili termičke ozljede) može dovesti do nastanka ulkusa stopala. Bez obzira na osnovni uzrok nastanka ulkusa, daljnje hodanje onemogućava cijeljenje ulkusa.

Periferna arterijska bolest

Periferna arterijska bolest, koja je obično posljedica ateroskleroze, prisutna je u do 50 % ovih bolesnika i važan je čimbenik rizika za slabo cijeljenje rana, nastanak gangrene i amputacije donjih ekstremiteta. Međutim, većina ulkusa stopala je ili samo neuropatska ili neuroishemijska, tj. kombinacija su neuropatije i ishemije (smanjen dotok krvi kroz sužene krvne žile). U osoba sa šećernom bolesti i neuroishemijskim ulkusima simptomi teške ishemije stopala mogu izostati zbog neuropatije koja uzrokuje neosjetljivost na bol. Iako mikroangiopatija povezana sa šećernom bolesti može biti prisutna u stopalu, ona ne predstavlja primarni uzrok ni ulkusa niti slabog cijeljenja rane.

Prevencija nastanka ulkusa stopala

Promjene na živcima i krvnim žilama koje dovode do nastanka ulkusa ne nastaju iznenada. To je proces koji traje godinama i može se spriječiti redovitim samopregledom stopala te rutinskim nošenjem odgovarajuće obuće. Ovo je razdoblje kada se može najviše učiniti za prevenciju nastanka ulkusa na stopalu. No, ako to previdimo, na tako promijenjenom stopalu, od nastanka ulkusa do neželjenih teških komplikacija sve se može dogoditi munjevitom brzinom.

Važno je razumjeti da ne postoji lijek za dijabetičku bolest stopala; međutim, redovitim samopregledom, vježbama za stopala i nošenjem odgovarajuće obuće možemo spriječiti nastanak promjena na stopalu. Ako se primijeti bilo kakva promjena na stopalu, potrebno je odmah reagirati. Treba osigurati odgovarajući tretman za obilne kaluse, urasle nokte te liječiti gljivične infekcije stopala i bilo koji preulcerozni znak na stopalu (žulj, kožnu fisuru - pukotinu ili potkožno krvarenje). Najmanje jednom godišnje, vaš liječnik ili medicinska sestra trebali bi pregledati vaša stopala. Ako se uoči ulkus stopala, potrebno je odmah posjetiti liječnika, koji će procijeniti stanje i provesti liječenje prema standardiziranom protokolu (IWFDF smjernice za prevenciju i liječenje dijabetičke bolesti stopala, 2023).

Uz navedene preporuke, važno je liječiti i ostale čimbenike rizika, uključujući kontrolu glikemije, liječenje kardiovaskularnih čimbenika rizika (povišeni arterijski tlak i povišene masnoće u krvi, prestanak pušenja), te liječenje edema i pothranjenosti, ako su prisutni.

Upute za njegu stopala

• Svakodnevno prati noge u mlakoj vodi (temperatura vode mora biti ispod 37° C). Toplinu provjerite termometrom ili laktom. Neka kupke ne traju dulje od  5 minuta. Stopala dobro osušiti laganim pritiskom ručnika ili tapkanjem, posebno između prstiju.
• Svakodnevno nanijeti tanak sloj hidratantne kreme kako bi kožu održali mekom i glatkom, i spriječili pucanje. Ne nanositi kremu između nožnih prstiju, jer bi to moglo potaknuti gljivične infekcije.
• Pregledati prostor između prstiju i svaki nokat. Potražiti oštećenu i suhu kožu (crvenilo, oteklinu, mjehur, posjekotinu, žulj)
• Provjeriti stanje tabana (upotrijebite zrcalo ili zamolite nekoga da to učini za vas)
• Rezati nokte na nogama ravno, ne prekratko, a rubove obradite turpijicom (kada je to potrebno, a najbolje odmah nakon pranja)
• Nositi čiste i suhe čarape bez šavova (ili s izvrnutim šavovima); ne nositi uske čarape ili dokoljenice (kompresivne čarape smiju se propisivati samo u suradnji sa zdravstvenim timom), a čarape mijenjajte svakodnevno. Ako su vam noge hladne, nositi čarape i u krevetu.
• Izbjegavati hodati bosonogi, u čarapama bez obuće ili papučama s tankom potplatom, bilo kod kuće ili vani
• Ne nositi preusku obuću kao ni obuću s grubim rubovima ili neravnim šavovima.
• Vizualno pregledati i ručno opipati unutrašnjost obuće prije nego je obujete.
• Za zagrijavanje stopala ne koristiti grijače ili bocu s toplom vodom. Ne stavljati stopala uz radijator ili peć zbog mogućnosti nastanka opeklina, a da to ne osjetite.
• Ne koristiti kemijska sredstva ili flastere za uklanjanje kurjih očiju i zadebljanja kože; potražiti pomoć  odgovarajućeg zdravstvenog djelatnika za ove probleme.
• Radite vježbe sa stopalima: naizmjenično ih podignite i spustite, kružite stopalima.
• Ako imate sjedeći posao (ili morate dugo sjediti) povremeno ustanite, malo hodajte. Rizik za nastanak ulkusa nije prepreka za provođenje tjelesne aktivnosti sve dok se nosi odgovarajuća obuća, uz postupno povećanje aktivnosti za dodatnih 1000 koraka dnevno.

Osiguranje rutinskog nošenje odgovarajuće obuće

Glavni uzroci ozljede stopala kod osoba sa šećernom bolesti koje dovode do ulceracije su nošenje neprikladne obuće ili bosonogo hodanje. Stoga, cipele trebaju biti posebno dizajnirane da pruže zaštitu za stopala i smanje rizik od ozljede kože u slučajevima oštećenja živaca, loše cirkulacije i deformiranih stopala. Unutrašnjost obuće treba biti izrađena od mekanih materijala, bez šavova, a gornji dijelovi bez preklopa, kako bi se eliminirale točke pritiska. Unutarnja duljina cipele trebala bi biti 1 do 2 cm duža od stopala i ne smije biti preuska niti preširoka. Unutarnja širina bi trebala biti jednaka širini stopala u razini najšireg dijela stopala, a visina bi trebala omogućiti dovoljno mjesta za sve nožne prste. Prikladnost obuće treba procjenjivati dok osoba stoji, najbolje na kraju dana (kada stopala obično oteknu). Ako se ne može naći gotova obuća koja će odgovarati (npr. zbog deformiteta stopala) ili ako postoje znakovi abnormalnog opterećenja stopala  (npr. crvenilo, žuljevi ili rana), treba nabaviti posebnu obuću (savjet i/ili izrada), po uputama stručnjaka (npr. s ulošcima, cipele veće dubine, cipele izrađene po mjeri ili ortoze).
Za cijeljenje plantarnog ulkusa, ključno je rasteretiti ranu kako bi se omogućilo nesmetano zacjeljivanje tkiva; ovo je "više mehanički nego medicinski problem". Da bi se to postiglo, potrebno je ukloniti mehanički stres s rane i okolnog tkiva. Rasterećenje i preraspodjela pritiska važan su dio zdravstvene njege.
Također, važno je zapamtiti da se nikada više ne smije nositi ista obuća koja je uzrokovala nastanak ulkusa