Upala slijepog crijeva - akutni apendicitis

Iako je apendicitis kroz stoljeća bio čest problem, tek u 19-om stoljeću apendiks (crvuljak) je prepoznat kao organ koji može uzrokovati bolest. Opisan je još u 16 stoljeću ali se nije znala njegova funkcija u organizmu. Tako su još tijekom 19-og stoljeća često su se vodile polemike o uzroku bolova u donjem desnom abdominalnom kvadrantu. Krajem istog stoljeća prvi puta je upotrjebljen pojam "apendicitis" i preporučeno je rano kirurško liječenje od strane tadašnjih vodećih kirurga. 1889. opisana je karakteristična migratorna bol koja se javlja kod akutnog apendicitisa a potom je lokalizirana u donjem desnom abdomenu (McBurney). Tadašnji kirurzi radili su inciziju (zasijecanje) mišića u donjem desnom kvadrantu uz drenažu apscesa koji bi nastajao kao posljedica apendicitisa.

Koja je funkcija slijepog crijeva?

Mnoge rasprave vodile su se o tome da li je slijepo crijevo samo rudimentarni i potpuno beskorisni slijepi završetak početnog dijela debelog crijeva ili pak ima neku funkciju u organizmu.

Suvremena znanost smatra da slijepo crijevo može služiti kao „dom„ za određene dobre bakterije crijevnog mikrobioma. Primijećeno je da apendektomirane osobe imaju manje šaroliki crijevni mikrobiom od onih koje nisu apendektomirane. Također, smatra se da posjeduje određenu ulogu u imunološkom sustavu, tako što pomaže imunološkom odgovoru na neke patogene agense (viruse i bakterije).

Anatomija

Embriološki, apendiks je nastavak slijepog crijeva koji se tijekom embrionalnog razvoja ne izdužuje kao ostatak debelog crijeva nego ostaje u obliku crvuljka. Prosječna dužina mu je oko 10 cm, sa rasponom od 2 – 20 cm. Pozicija crvuljka u odnosu na početni dio debelog crijeva – cekum, može biti problem tijekom postavljanja dijagnoze, ukoliko se nalazi iza njega (retrocekalno) može zamaskirati klinički sliku bolesti. Tako npr. može biti smješten subhepatički (ispod jetre) što onda mijenja klasični kliničku sliku bolesti.

Koliko ljudi oboli od upale slijepog crijeva?

Prema statističkim analizama smatra se da oko 7 % populacije u zapadnim zemljama oboli od upale slijepoga crijeva. U SAD-u se godišnje napravi oko 200000 apendektomija!

Kako nastaje upala slijepog crijeva?

Možemo razlikovati četiri stadija upale slijepog crijeva :

• Akutni (fokalni)
• Supurativni
• Gangrenozni
• Perforirani

Upala slijepog crijeva (akutni apendicitis) najčešće nastaje kao posljedica začepljenja (opstrukcije) njegovog lumena, najčešće je to dio stolice (fekolit) ali može biti i kao posljedica povećanja (hiperplazije) limfatičnog  tkiva. Kada dođe do opstrukcije lumena, u njemu se povećava tlak, potom dolazi do prekomjernog rasta određenih bakterija te razvoja edematozne upale. Ukoliko se u ovoj fazi bolesti apendiks kirurški ne odstrani dolazi do progresije upale i nekroze stijenke slijepog crijeva sa vjerojatnim razvojem apscesa.

Kako prepoznati upalu slijepog crijeva?

Početak upale slijepog crijeva karakteriziran je uglavnom bolovima u cijelom trbuhu koji su praćeni mučninom i povraćanjem. Bol potom postaje sve jača u gornjem dijelu abdomena (epigastrij), potom se postupno spušta prema pupku, da bi se na kraju lokalizirala u donjem desnom abdominalnom kvadrantu. Uobičajeno dolazi i do blažeg povećanja tjelesne temperature. Tipična klinička slika upale slijepog crijeva mijenja se ovisno o njegovom položaju u abdomenu. Tako se kod retrocekalno položenog  slijepog crijeva mogu javiti simptomi kao što se smetnje kod mokrenja (dizurija), te atipična bol u abdomenu. Bol može biti atipična i kod pacijenata sa prekomjernom tjelesnom težinom te tako zamaskirati upalu slijepog crijeva.

Postoji niz kliničkih znakova koji su karakteristični za upalu slijepog crijeva a koji koriste liječnicima u postavljanju dijagnoze:

• Rovsingov znak - bolnost donjeg desnog kvadranta kod palpiranja lijevog abdomena,
• psoas znak - bolnost donjeg desnog kvadranta kod dizanja noge,
• Blumbergov znak - napetost prednje trbušne stijenke u donjem desnom kvadrantu kod pregleda. 

Dijagnostika

Laboratorijski nalazi kod upale slijepog crijeva: obično je blago do srednje povišen broj leukocita, sa povećanjem udjela neutrofila (skretanje ulijevo), ali kod pojedinih pacijenata može biti i nalaz bez povećanja nalaza leukocita. Nalaz CRP-a (C-reaktivniog proteina) je uglavnom povišen kod svih pacijenata koji imaju upalu slijepog crijeva.

Slikovne pretrage: kliničari često znaju reći da im kod tipične kliničke slike nisu potrebne nikakve slikovne pretrage. No ako se radi o atipičnoj kliničkoj slici upale slijepog crijeva one su nam od iznimne pomoći. Jedna od najčešćih i najpouzdanijih metoda za dokazivanje upale slijepog crijeva je ultrazvuk abdomena. Njegova prednost u odnosu na druge metode je što ga je lako napraviti, ne zrači pacijenta te daje jasan prikaz upale slijepog crijeva.

U određenim slučajevima u kliničkoj praksi koristimo i MSCT (engl. Multislice Computed Tomography) ili višeslojnu kompjutoriziranu tomografiju abdomena sa kontrastom kako bi bili sigurni u dijagnozu. Ima visoku stopu senzitivnosti u otkrivanju upale slijepog crijeva.

U iznimnim slučajevima može se koristiti i magnetska rezonanca (MR), kod vrlo diferentnih slučajeva.

Kod određenih slučajeva, kada se ni kliničkim pregledom a niti slikovnim pretragama ne može jasno utvrditi uzrok boli u donjem abdomenu potrebno je učiniti dijagnostičku laparoskopiju te utvrditi da li se radi o upali slijepog crijeva.

Kada utvrdimo da se radi o upali slijepog crijeva, potrebno je što hitnije kirurško liječenje kako bi spriječili nastanak komplikacija upale slijepog crijeva. Komplikacije nastanu kod puknuća slijepog crijeva , najčešće kao intraabdominalni apscesi (nakupine gnoja) koje onda zahtijevaju dugotrajnije liječenje.

Kako se liječi upala slijepog crijeva?

Prateći je kroz povijest, kada se bol u donjem desnom abdomenu liječila postavljanjem obloga (antičko doba), pa do raznih incizija (zarezivanja) prednje trbušne stijenke, kirurško liječenje upale slijepog crijeva doživjelo je vrlo bitan napredak. Otkrićem antibiotika, ali i razvojem anestezije počela je era klasične apendektomije koja je dala izvrsne rezultate u liječenju bolesnika. Sa razvojem tehnologije, od 90-ih godina prošlog stoljeća počela je i era laparoskopske, minimalno invazivne kirurgije koja se počela primjenjivati i kod upale slijepog crijeva. Tako možemo reći da se vrlo velika većina pacijenata liječi upravo ovom metodom, koja daje izvrsne rezultate, sa minimalnim komplikacijama i brzim oporavkom pacijenata kod kojih se provede kirurško liječenje u ranoj fazi bolesti.

Možemo zaključiti da nam je suvremena medicina omogućila brzi povratak u normalne aktivnosti i minimalnu stopu morbiditeta i mortaliteta nakon liječenja upale slijepog crijeva. Prognoza kod svih stadija apendicitisa je izvrsna, sa stopom smrtnosti manjom od 1 % što je izravna posljedica suvremenim principima liječenja.