Trudnoća nakon transplantacije bubrega

Kronična bubrežna bolest

Učestalost kronične bubrežne bolesti/oštećenja bubrežne funkcije je u porastu i postaje gorući javnozdravstveni problem i zahvaća sve veći broj ljudi. Dijagnoza je to koja sa sobom nosi brojne komplikacije i utječe na brojne sustave u ljudskom organizmu.

Neke od njih su češće i više se na njih misli - i do strane liječnika i od strane oboljelih. Najčešće pazimo na nutritivni status, na anemiju, koštano-mineralni metabolizam, insuficijenciju vitamina, hipertenziju...

Uz sve gore navedeno, uznapredovala kronična bubrežna bolest čest je uzrok seksualne disfunkcije i neplodnosti u oba spola. O tome se nažalost rijetko misli, a još manje govori. A problem je itekako značajan, najviše za one koje pogađa.

Seksualna disfunkcija i neplodnost

Kod žena su česti poremećaji u menstrualnom ciklusu, anovulacije, smanjenje libida i neplodnost. Kod muškaraca česta je erektilna disfunkcija, kao i poremećaji spermatogeneze. Uzroci su multifaktorijalni. S jedne strane dolazi do promjena na nivou osovine hipotalamus-hipofiza-gonade koje rezultiraju različitim stupnjevima hipogonadizma. S druge strane prisutna je i vazomotorna disfunkcija. Nepovoljni utjecaj imaju i mnogobrojni lijekovi koje pacijenti uzimaju. A ne smijemo zanemariti i psihološke čimbenike.

Žene s uznapredovalim oštećenjem bubrežne funkcije rijetko i teško ostvare trudnoću, a čak i kada je začeće uspješno, povezano je s nepovoljnim ishodima i za majku i za plod. Osim toga, žene s uznapredovalom kroničnom bubrežnom bolesti imaju raniji početak menopauze u usporedbi s općom populacijom.

Promjene nakon transplantacije bubrega

Poznato je kako je transplantacija, ukoliko je moguća, najbolji modalitet liječenja kronične bubrežne bolesti. Mnogi od ranije spomenutih hormonalnih poremećaja brzo se popravljaju (već nekoliko tjedana) nakon transplantacije, a kod mnogih pacijenata osovina hipotalamus-hipofiza-gonade može se normalizirati već šest mjeseci nakon transplantacije. Posljedično se oporavlja i plodnost iako mogućnost začeća i dalje ostaje niža nego što je u općoj populaciji.

Zbog svih promjena koje se očekuju nakon transplantacije bubrega, važno je s pacijentima generativne dobi, prije uvrštenja na listu za transplantaciju i nakon transplantacije, razgovarati o plodnosti, optimalnoj kontracepciji nakon transplantacije, kao i o mogućnostima za ostvarenje trudnoće ukoliko to žele. Važno je pacijentice upoznati s rizicima koje trudnoća nakon transplantacije nosi, informirati ih o vremenski najpovoljnijem trenutku, učincima imunosupresivnih lijekova na plod i potencijalnim učincima trudnoće na kratkoročnu i dugoročnu funkciju presatka tj. transplantiranog bubrega.

Budući da su neki od imunosupresivnih lijekova, koji se koriste nakon transplantacije bubrega teratogeni (uzrokuju malformacije ploda), trudnoću je nakon transplantacije NUŽNO planirati, odnosno VAŽNO je pravovremeno (prije začeća) korigirati imunosupresivnu i ostalu terapiju.

Trudnoća nakon transplantacije bubrega

Pacijentice treba informirati da se trudnoća nakon transplantacije smatra visokorizičnom i da će zahtijevati česte kontrole i blisku suradnju same pacijentice, iskusnog opstetričara i transplantacijskog nefrologa.

Mogućnost začeća je nakon transplantacije bubrega niža nego u općoj populaciji. Trudnoća je nakon transplantacije bubrega visokorizična, ali je itekako MOGUĆA.

Idealno vrijeme za planiranje trudnoće je 1 do 2 godine nakon transplantacije bubrega ukoliko je funkcija presatka stabilna, proteinurija minimalna i ako nema nedavnih epizoda akutnog odbacivanja. Korekciju imunosupresivne terapije preporuča se učiniti minimalno 6 do 12 tjedana prije začeća.

Osim gore navedenog važna je i dobra regulacija krvnog tlaka, kao i uklanjanje blokatora renin angiotenzinskog sustava iz terapije. Opasnosti tijekom trudnoće postoje i za majku i za dijete.

Rizici tijekom trudnoće

Kada govorimo o opasnostima za majku, u prvom redu mislimo na utjecaj koji trudnoća može imati na funkciju bubrežnog presatka. Jedan od najvećih strahova i za pacijentice i za liječnike nefrologe je pogoršanja funkcije presatka, kratkoročno i dugoročno. Pogoršanje funkcije presatka najčešće je kratkoročno, posebice u drugom dijelu trudnoće, posljedično fiziološkoj hiperfiltraciji. Rizik od kratkoročnog pogoršanja je veći što je lošija funkcija samog presatka prije začeća. Studije, jedine dostupne su retrospektivne, su pokazale da trudnoća nema statistički značajan učinak na dugoročno preživljenje/funkciju presatka.

Bojimo se i epizoda odbacivanja presatka. U trudnoći je rizik veći, a nadzor otežan. Dolazi do promjene volumena plazme, pa je potreban intenzivniji monitoring uz najčešće više doze imunosupresiva. Biopsije nisu nemoguće niti zabranjene, ali ponekad nisu tehnički izvedive, a izbor lijekova u liječenju potencijalnog odbacivanja je smanjen.

Uz već navedeno često dolazi do pogoršanja već postojeće hipertenzije ili do njenog nastanka, a ista nosi sa sobom povećan rizik za preeklampsiju, zdravstveno stanje koje se može pojaviti nakon 20. tjedna trudnoće, a obilježeno je hipertenzijom i proteinurijom, a nosi sa sobom rizik od daljnjih komplikacija. Češća je pojava gestacijskog dijabetesa, anemije i infekcija mokraćnog sustava.

Zanimljivo je da većina pacijentica s transplantiranim bubregom rađa carskim rezom, iako prisutnost transplantiranog bubrega u zdjelici sama po sebi ne ukazuje na potrebu carskog reza. Dogovor stručnjaka je preferirati vaginalni porod, osim ako ne postoji opstetrički razlog za porod carskim rezom.

Utjecaj na plod

Što se tiče djeteta, od komplikacija se najčešće izdvajaju prijevremeni porod (prije 37. tjedna trudnoće) i niska porođajna težina (manje od 2500 g). U brizi za plod najveću brigu predstavljaju potencijalni štetni učinci lijekova kojima je plod izložen tijekom organogeneze i razvoja. U kontekstu majki s transplantiranim organom, učinci imunosupresivnih lijekova na plod su neizbježni jer gotovo svi prolaze kroz posteljicu. Iz tog razloga se i korigira imunosupresivna terapije prilikom planiranja trudnoće – kako bi se minimizirali štetni učinci na plod, a zadržao zaštitni učinak na transplantirani organ. Podaci pokazuju da učestalost većih malformacija ploda nije veća nego u općoj populaciji.

U slučaju neplodnosti žene nerijetko posežu za postupcima potpomognute oplodnje. Ovi su postupci povezani su s povećanim rizik od nepovoljnih ishoda trudnoće, kao što su preeklampsija, prijevremeni porod i zastoj u rastu fetusa. Začeće postupcima umjetne oplodnje povećava vjerojatnost višeplodne trudnoće što samo po sebi otežava praćenje i iznošenje terminske trudnoće.

Dojenje

Dotaknula bi se još i pitanja dojenja. Ranije je bilo uobičajeno da se prekida laktacija u majki s transplantiranim organom. I danas je najčešće tako, iako se zna da je izloženost djeteta imunosupresivnim lijekovima u majčinom mlijeku znatno manja nego što je bila izloženost putem posteljice. Ukoliko je stabilna funkcija bubrežnog presatka i sigurno je za majku da ostane još neko vrijeme nakon poroda na imunosupresivnim lijekovima koje je uzimala tijekom trudnoće, dojenje je moguće i sigurno i za majke s transplantiranim bubregom i za njihovu djecu.

Na kraju bih još jednom naglasila kako je trudnoća nakon transplantacije bubrega visokorizična, ali moguća. I ono što je jako važno, trudnoću je nakon transplantacije nužno planirati u dogovoru s transplantacijskim nefrologom i ginekologom.

NPS-HR-NP-00131