Očuvanje plodnosti muškarca tijekom i nakon onkološkog liječenja

Radikalne metode liječenja i reproduktivni sustav

Pod pojmom onkofertiliteta podrazumijevamo očuvanje plodnosti tijekom i nakon onkološkog liječenja. Zadnje vrijeme sve je više dijagnosticiranih malignih oboljenja, poglavito u mlađoj životnoj dobi. Zahvaljujući modernim dijagnostičkim postupcima, nacionalnim programima ranog otkrivanja raka, otkrivamo maligna oboljenjima u ranijim stadijima bolesti. Suvremena onkološka terapija koja uključuje radikalno kirurško liječenje, kemoterapiju i zračenje je uvelike promijenila uspjeh izlječenja malignih oboljenja. Nažalost, radikalno liječenje često uključuje i određene nuspojave na razne organske sustave kao što je reproduktivni sustav. 

Radikalno kirurško liječenje može dovesti do oštećenja simpatičkih i parasimpatičkih niti u zdjelici što može utjecati na erektilnu disfunkciju ali i poteškoće s izbacivanjem sperme što se zove retrogradna ejakulacija. Nadalje, kod pacijenata koji imaju maligna oboljenja testisa potrebno je odstraniti bolesni organ, a rijetko se može dogoditi da je potrebno odstraniti oba testisa ukoliko je bolest zahvatila oba testisa.

Razvojem moderne medicine i lijekova jako je napredovalo kemoterapijsko liječenje. Nažalost, kemoterapijski agensi su neselektivni te često uništavaju ili prolazno oštećuju najosjetljivije stanice kao što su germinativne tj. spolne stanice. Dakle, uslijed kemoterapijskog liječenja dolazi do propadanja ili trajnog izostanka stvaranja spermija, zbog čega je neophodno provesti metode očuvanja plodnosti prije početka kemoterapijskog liječenja. Ne oštećuju svi kemoterapijski agensi na isti način spolne stanice niti su kombinacije i doze lijekova jednake za sva maligna oboljenja.

Radioterapija ili zračenje je također vrlo uspješna metoda liječenja radioosjetljivih tumora. Postoje razne kombinacije zračenja kao i različiti oblici (brahiterapija, vanjsko zračenje, zračenje protonima, kobalt, linearni akcelerator, itd.) koji mogu oslabiti ili trajno uništi spolne stanice, a poglavito ukoliko je izvor zračenja ili snop zračenja u blizini testisa.

Savjetovanje očuvanja plodnosti

Od 1970-ih se počelo razmišljati i provoditi očuvanje plodnosti u bolesnika s malignim oboljenjima. Ipak, tek krajem 1990-ih je započela prava era očuvanja plodnosti u čitavom svijetu. Danas je gotovo nezamislivo da muškarac započne liječenje malignog oboljenja, a da mu se ne ponudi mogućnost očuvanja plodnosti. Najčešće onkolozi savjetuju muškarce da pohrane/smrznu spermu u bankama tkiva kako bi u kasnijem životu istu mogli upotrijebiti u postupcima umjetne oplodnje zbog ostvarivanja očinstva. Danas je smrzavanje ili kriopohrana sjemena rutinska metoda koja se provodi u mnogim javnim ali i privatnim ustanovama. Kriopohrana se provodi posebnim postupcima smrzavanja kako bi oštećenja spermija bila što manja. Vrijeme čuvanja spermija u tekućem dušiku može biti dugotrajno.

Nažalost, sve je veći broj mladih prepubertetnih i pubertetnih muškaraca koji imaju maligna oboljenja. Zbog njihove potpune spolne nezrelosti ponekad nije moguće učiniti kriopohranu sjemena. U eksperimentalnim istraživanjima se provode razni postupci uzimanja tkivnih uzoraka sjemenika prije početka kemoterapijskog liječenja te se planira naknadno vraćanje tkiva s idejom daljeg razvijanja tkiva u organizmu muškarca.

Određeni broj muškaraca ne izražava želju za kriopohranom sjemena te je tada potrebno provesti dodatna savjetovanja kako kasnije ne bi došlo do premišljanja kada može biti kasno.

Metode i postupci očuvanja plodnosti

Kriopohrana ili smrzavanje

Najjednostavnija metoda očuvanja plodnosti je ranije spomenuta kriopohrana ili smrzavanje sjemena. Sam postupak je jednostavan i bezbolan. Muškarac se uputi u jednu od ustanova koje provode kriopohranu te je potrebno masturbacijom dati uzorak za analizu i ukoliko je uzorak kvalitetan i ima dovoljno spermija može se provesti kontrolirano smrzavanje i trajno čuvanje u kontejnerima s tekućim dušikom. Uzorak je moguće dati direktno u ustanovi, ali postoji i mogućnost uzimanja uzorka kod kuće te ga je u najkraćem roku potrebno dostaviti u laboratorij. Neposredno prije davanja uzorka muškarac mora napraviti testiranje na spolne bolesti i to hepatitis, HIV i sifilis kako bi se uzorak mogao skladištiti u ispravnim kontejnerima. U Hrvatskoj se ovaj postupak provodi preko Hrvatskog zavada za zdravstveno osiguranje te nema doplate u javnim ustanovama. Ukoliko se postupak provodi u privatnim poliklinikama tada je cijena po utvrđenom cjeniku ustanova.

Postupak nakon radikalnih operacija

Kod bolesnika koji su podvrgnuti radikalnim operacijama u zdjelici te kada je provedena opsežna limfadenektomija tj. uklanjanje limfnih čvorova, često dolazi i do oštećenja simpatičkih niti koji su odgovorni za sami akt ejakulacije. Tada prilikom spolnog odnosa i samog orgazma ne dolazi do izlučivanja sjemena/ejakulata što se naziva retrogradna ejakulacija. Ovi bolesnici nemaju opasnost od kemijskih ili teratogenih oštećenja spolnih žlijezda te se može planirati očinstvo bez opasnost na genske mutacije ploda. Kod nekih bolesnika se mogu iskorištavati spermiji dobiveni iz urina a uz prethodnu pripremu odnosno alkalizaciju urina. Ako se pak ne uspije pronaći ili iskoristiti spermije iz urina onda se provode ostali postupci.

Ostali postupci

Slijedeći postupak je iglena aspiracija epididimisa (pasjemenika) ili testisa. Provodi se u lokalnoj anesteziji te je potrebna istovremena priprema i partnerice u postupku umjetne oplodnje jer se najčešće koristi svježi materijal. Izostanak spermija dobivenom aspiracijom ne isključuje postojanje proizvodnje spermija u manjim otočićima unutar tkiva testisa te je preporuka da se tada provede operacija uzimanja uzoraka tkiva testisa.

Ipak, kod određenih muškaraca se ne uspije pronaći dovoljno spermija u uzorku za kriopohranu ili pak nema niti jednog spermija. Tada se može planirati operacijski zahvat ili biopsija testisa. Tim postupkom se uzima dio tkiva testisa, radi se detaljna patohistološka analiza i potom ukoliko se nađu spermiji provodi se kriopohrana tkiva. Ovaj postupak se može provoditi i kod bolesnika s rakom testisa. Kod njih se uzima udaljeni zdravi dio testisa, te nakon naknadne provjere tkiva ukoliko nema tumorskih stanica, može provesti kriopohrana. 

Biopsija i mikroskopska biopsija testisa

Kod najtežih slučajeva neplodnosti, bilo da se nije provela kriopohrana sjemena na vrijeme ili nažalost nije bilo spermija koji se mogu pohraniti, naknadno ili prije kemoterapijskog liječenja mogu se provoditi operacijski zahvati uzimanja tkiva testisa. Razlikujemo dvije metode.

Prva metoda je klasični ili konvencionalni cTESE (biopsija testisa) koja se provodi u lokalnoj anesteziji putem dnevne bolnice. Uzima se uzorak tkiva testisa na tri različita mjesta ukoliko volumen organa dozvoljava.

Drugi postupak je mikroskopska biopsija testisa ili mTESE. Ovaj postupak se provodi najčešće u spinalnoj ili općoj anesteziji. Uzimaju se uzorci tkiva testisa pod uvećanjem operacijskog mikroskopa s povećanjem od 25 do 30 puta. Za vrijeme operacije provjerava se uzorak ne bi li se pronašli spermiji. Zahvat traje duže i u određenih bolesnika ima prednosti u pronalasku spermija.

Vrijeme oporavka kod oba postupka je oko 2 tjedna.

Nedavnim znanstvenim istraživanjima je dokazano kako je u većini bolesnika uspjeh pronalaska spermija sličan kod cTESE ili mTESE.

Očuvanje plodnosti prepubertetnih dječaka

Zbog porasta učestalosti raznih malignih oboljenja poglavito u mlađoj životnoj dobi zadnje vrijeme se provode istraživanja kako očuvati plodnost u mladih bolesnika koji još nisu dosegli punu spolnu zrelost. Ukoliko se provodi intenzivna kemoterapija u kombinaciji sa zračenjem gotovo je sigurno da će doći do potpunog uništenja spolnih stanica. Kao mogućnost postoji ideja uzimanja tkiva testisa prepubertetnih dječaka kako bi se njihovo tkivo kriopohranilo, te nakon izlječenja maligne bolesti i dostizanja pune spolne zrelosti odmrznuto tkivo vratilo u sami testis kako bi nastavilo daljnji razvoj prema zrelim stanicama. Ovi postupci su tek u začetku. U Hrvatskoj postoji inicijativa određenih društava i institucija za ovim postupkom.

Zaključno

Očuvanje plodnosti je u današnje vrijeme sve veći izazov zbog razvoja modernog onkološkog liječenja. Potrebno je na vrijeme predložiti svakom muškarcu koji će biti podvrgnut onkološkom liječenju kriopohranu sjemena kako bi se isto moglo kasnije iskoristiti u postupcima umjetne oplodnje ukoliko ne dođe do oporavljanja stvaranja spermija nakon liječenja. Ponekad oporavak stvaranja spermija traje i do 2 godine, što može odgađati planiranje očinstva. Posebnu pažnju treba posvetiti najmlađim bolesnicima, ali dodatna istraživanja su potrebna kako bi mogla ući u redovitu kliničku praksu.