Celijakija - bolest brojnih lica

Gluten i zdravlje

Gluten je mješavina strukturnih bjelančevina u zrnu pšenice, žitarice koja se najviše koristi, a isti sastojak nalazi se i u raži i ječmu. Gluten prirodno čini 80% bjelančevina u žitu, no za industrijsku proizvodnju kultiviraju se sorte dodatno obogaćene strukturnim bjelančevinama jer one poboljšavaju kvalitetu tijesta dajući mu elastičnost. Uobičajenom zapadnjačkom dijetom dnevno unosimo u tijelo oko 10-20 grama glutena, znatno više nego prije 100-200 godina kod prehrane divljim žitaricama. Gluten nije neophodan sastojak prehrane za normalni rast, razvoj i funkcioniranje odraslog organizma, a pojedinim osobama može štetiti i uzrokovati bolest. Prema različitim mehanizmima nastanka bolesti razlikujemo celijakiju, alergiju na pšenicu i preosjetljivost na gluten. U svim je slučajevima bezglutenska dijeta blagotvorna, ali su to različite bolesti s različitim kliničkim slikama, dijagnostičkim postupnikom i prognozom.

Što je celijakija?

Celijakija je najčešća bolest uzrokovana glutenom. Pogađa oko 1% osoba na svijetu, a epidemiološki podaci pokazuju da učestalost posljednjih godina dodatno raste. Celijakija je kronična, sistemska autoimuna bolest koja se javlja u genetski predisponiranih osoba. Posljedica je poremećenog imunosnog odgovora sluznice crijeva pri susretu s glutenom i drugim srodnim prolaminima – tvarima iz pšenice, raži i ječma. Nastaje tzv. enteropatija – upala i oštećenje sluznice tankog crijeva zbog čega se gubi sposobnost upijanja hranjivih sastojaka, pa je drugi naziv za bolest glutenska enteropatija. Međutim, imunosni odgovor na gluten može se sekundarno javiti i u drugim tkivima, čak i kad nije klinički jasna bolest probavnog sustava. Stoga je široka lepeza mogućih kliničkih izražaja ove bolesti, praktički na svim organskim sustavima: lokomotornom, neruološkom, kožnom, krvnom, spolnom, endokrinološkom i, naravno, probavnom.

Odavno je poznata obiteljska sklonost bolesti, a sedamdesetih godina povezali su se po prvi puta neki antigeni iz II. razreda glavnog kompleksa tkivne snošljivosti s celijakijom. Od tad se počinje razumijevati uloga nasljeđa. Velik iskorak u dijagnostici i poimanju patogeneze bolesti nastupa osamdesetih godina uvođenjem seroloških testova (ispitivanja protutijela) koji su u međuvremenu usavršeni. Otvorena je mogućnost probira na celijakiju, raste svijest o brojnim izvancrijevnim manifestacijama bolesti i postojanju klinički nijeme, asimptomatske celijakije, kao i o činjenici da je to bolest koja ne poznaje dobne granice i da se može javiti bilo kada, pa i u starosti. Početkom ovog tisućljeća zahvaljujući imunologiji i molekularnoj biologiji objašnjeni su mnogi, iako ne i svi aspekti bolesti na staničnoj razini. Bolest je doživotna i neizlječiva, no uz bezglutensku dijetu kvaliteta života i zdravstveni rizici jednaki su kao i za ostale ljude.

Tko obolijeva od celijakije?

Dva su uvjeta potrebna da bi osoba oboljela od celijakije: jedan je genetska sklonost ovoj bolesti, a drugi je prisutnost glutena u prehrani.

Uloga naslijeđa: sve osobe s celijakijom nosioci su DQ2 ili DQ8 haplotipa humanog leukocitnog antigena (HLA) II razreda glavnog kompleksa tkivne snošljivosti. Drugim riječima, preduvjet za nastanak celijakije prisutnost je jednog od navedenih genetskih biljega. Valja naglasiti da to nikako ne znači da sve osobe koje su DQ2-HLA ili DQ8-HLA pozitivne imaju celijakiju. Oko 30-40% ljudi ima ove antigene, a učestalost bolesti je svega oko 1%. Prvi srodnici bolesnika s celijakijom imaju povećan rizik za bolest (njih 5-20% oboli, a ako je riječ o jednojajčanim blizancima, onda 70%). Celijakija se češće javlja u osoba s nekim kromosomopatijama, npr. u Downovom, Turnerovom i Williamsovom sindromu, a razlog ove udruženosti nije poznat. Sve ovo snažno podupire činjenicu da postoje i drugi zasad neotkriveni genski čimbenici koji određuju sklonost celijakiji.

Uloga okoline: okolišni čimbenik bez koje nema bolesti je gluten. Dojenče koje se hrani samo mlijekom, do 4. ili 6. mjeseca života, ne može imati celijakiju. Čim počne mješovita prehrana koja uključuje konzumaciju pšenice, raži, ječma i svih namirnica u kojima se nalaze navedene žitarice može se razviti bolest. Količina glutena ne mora biti velika, dovoljno je tridesetak miligrama dnevno, što je usporedbe radi manje od kriške kruha. Ne zna se koji su drugi, dodatni okidači, odnosno zbog čega neke osobe s genetskom predispozicijom obole rano u djetinjstvu, neke kao adolescenti ili odrasli ljudi, a neke nikada.

Simptomi celijakije

Simptomi probavnog sustava čine klasičnu sliku celijakije. Bolest se prezentira gubitkom apetita, povraćanjem, bolovima u trbuhu, nadutošću, obilnim, smrdljivim, pjenušavim i neprobavljenim stolicama, a posljedično zaostatkom u tjelesnom napredovanju, mršavljenjem i na kraju pothranjenošću. Obično se javlja u male djece. Nekad je ova slika bila dominantna među oboljelima od celijakije, a danas je pokazuje manje od polovice bolesnika. U starijih osoba češće su nespecifične probavne tegobe bez proljeva, ili ih uopće nema. Pa ipak, celijakija je danas jedna od najčešćih probavnih bolesti, osobito u djece.

Sve ostale kliničke simptome bolesti zovemo izvancrijevnim manifestacijama. Izvancrijevne oblike bolesti treba razlikovati od bolesti udruženih s celijakijom, tj. bolesti koje su češće u osoba s celijakijom, ali liječenje celijakije (bezglutenska dijeta) ne utječe na njihovu pojavnost niti mijenja tijek te druge bolesti. Primjerice, rizik za drugu autoimunu bolest je 3-10 puta veća u osoba s celijakijom nego u općoj populaciji. Česta je udruženost sa šećernom bolešću tip 1, autoimunom bolesti štitnjače i jetrenom autoimunom bolešću.

Celijakija izvan probavnog sustava

Poremećen rast i razvoj najjasnije su izraženi u djetinjstvu kad je stopa rasta najbrža, pa je to ujedno i najčešći izvancrijevni znak bolesti u djece, prisutan u 10-40% bolesnika. Jedno je objašnjenje da zbog oštećenja crijevne sluznice tijelo ne dobiva dovoljne količine potrebnih tvari za optimalni rast. Osim toga celijakija potiče disregulaciju hormona uključenih u rast, a puko nadomještanje hormona ne popravlja smanjen rast povezan s celijakijom. S druge strane, bezglutenskom se dijetom potakne brzi nadoknadni rast u težini nakon čega uslijedi i nadoknadni rast u visinu, no potrebno je u prosjeku tri godine da djeca dosegnu visinom svoje vršnjake. Kad se dijagnoza utvrdi nakon šeste godine, vjerojatnost adekvatnog nadoknadnog rasta je manja. U desetak posto djece koje dolaze liječniku zbog niskog rasta utvrdit će se celijakija kao uzrok, a ima i mali postotak odraslih osoba u kojih se na bolest posumnja temeljem nižeg rasta od očekivanog.

Slabokrvnost ili anemija vrlo je česta u celijakiji. Vodeći je klinički simptom kad bolest počinje u adolescenciji i u odraslih osoba, i obično se teže oporavlja što je bolest utvrđena kasnije. Najčešće je riječ o anemiji zbog manjka željeza, tzv. sideropeničnoj anemiji, no slabokrvnost može biti posljedica nedostatka i drugih tvari, npr. vitamina B12 i folne kiseline koji se također ne mogu normalno iskoristiti iz hrane ako je oštećena crijevna sluznica. Obično je potrebna godina do dvije dana da se oporave zalihe željeza i ispravi anemija uz bezglutensku dijetu i dodatak preparata željeza. Od ostalih hematoloških simptoma valja spomenuti sklonost krvarenju, koju tumačimo manjkom vitamina K.

Zakašnjeli pubertet također je mogući znak celijakije, prisutan u 10-20% djece. O kašnjenju govorimo ako se pubertet, odnosno prve sekundarne spolne oznake ne pojave do trinaeste godine u djevojčica i do četrnaeste godine u dječaka. Pubertet kasni zbog kombinacije manjka prehrambenih tvari uslijed enteropatije i zbog pojave autoimunih protutijela na hormone uključene u pubertetski razvoj, njihove receptore ili spolne žlijezde. Prognoza je dobra i pubertet nastupi obično 6-8 mjeseci po uvođenju bezglutenske dijete.

Bolest kostiju očituje se kao smanjena minerala gustoća ili osteopenija i kao osteoporoza s posljedično krhkim kostima i sklonošću prijelomima. Čak tri četvrtine djece s celijakijom ima osteopeniju, a značajni udio odraslih bolesnika ima osteoporozu. U male djece je moguća i pojava rahitisa. Bolest kostiju tumači se poremećajem metabolizma kalcija, posljedično malapsorpciji kalcija i D vitamina u crijevu.

Simptomi zglobova i mišićnog sustava to su češći što je bolesnik stariji, a prije 12. godine života su rijetkost. Radi se o bolovima u mišićima i zglobovima (mijalgije i artralgije) ili o artritisu – upali zglobova bez erozije. Najčešće su zahvaćeni veći zglobovi: koljeno, kuk i gležanj. U oko 30% bolesnika simptomi se povuku na bezglutenskoj dijeti, ali ne u svih. Važno je napomenuti da celijakija može biti udružena s reumatološkim autoimunim bolestima primjerice sistemskim lupusom, reumatoidnim artritisom ili juvenilnim idiopatskim artritisom.

Poremećaj menstrualnog ciklusa i amenoreja (izostanak menstruacije), kao i teškoće pri začeću i poremećaj plodnosti isto su moguće manifestacije celijakije.

Simptomi živčanog sustava su šaroliki, od sindroma kroničnog umora i nesanice do psihijatrijskih poremećaja. Glavobolja se javlja u petine djece s celijakijom i većinom prolazi tijekom bezglutenske dijete. Neurološke smetnje tipa kroničnih simetričnih neuropatskih bolova u udovima javljaju se obično u odraslih osoba, zbog nedostatka vitamina B12 i tiamina, kao i zbog imunosni posredovanih reakcija na živčanom tkivu. Na isti način se tumači pojava ataksije malog mozga – gubitka kontrole mišićnih pokreta pri promjeni položaja tijela. Ova klinička slika celijakije rijetkost je u djetinjstvu, a češće se vidi u odraslih bolesnika. Celijakija je udružena i s posebnom vrstom epilepsije koja počinje u dječjoj dobi i kod koje postoje kalcifikati (odlaganje kalcija) u okcipitalnom području mozga. Povezanost ove epilepsije i celijakije nije razjašnjena. Od psihijatrijskih poremećaja spominju se depresija, anksioznost i smetnje koncentracije, pažnje i hiperaktivnost kao moguće pojave u celijakiji. Pretpostavlja se da celijakija potiče imunosni posredovanu upalu u moždanom tkivu i tako pokreće psihijatrijske poremećaje, no to nije čvrsto dokazano. S druge strane, poremećaji ponašanja i raspoloženja mogu biti i posljedica psihosocijalnih izazova vezano za kroničnu bolest kakva je celijakija. O udruženosti glutena s poremećajima iz spektra autizma se mnogo govori, no nema znanstveno dokazane poveznice celijakije i autizma.

Jetreno oštećenje javlja se u petnaestak posto bolesnika bilo koje dobi. Najčešće je riječ o povišenim jetrenim enzimima koji se normaliziraju po uvođenju dijete. Vjeruje se da su posljedica prolaska hepatotoksičnih tvari kroz oštećenu sluznicu crijeva. U nekih bolesnika razvije se autoimuna bolest jetre kao udruženo stanje koje ne prolazi na bezglutensku dijetu.

Promjene na koži i potkožnom tkivu. Otok nogu i drugih dijelova tijela javlja se obično u bolesnika s izraženom enteropatijom i pothranjenošću, zbog nedostataka bjelančevina u tijelu. Alopecija, tj. ograničeno, različito veliko područje (područja) na vlasištu na kojem kosa ispadne i ne raste može biti prvi simptom celijakije, i to u biloj kojoj dobi. Vidi se kod 1% oboljelih. Nastaje zbog glutenom potaknutih autoimunosnih procesa u koži i uz bezglutensku se dijetu se u većini slučajeva popuni ogoljelo područje kosom za 1-2 godine. Ponekad je potrebna dodatna deermatološka terapija.

Dermatitis herpetiformis posebna je vrsta osipa koji je relativno dugo prepoznat kao oblik celijakije i uspješno se liječi bezgultenskom prehranom. Sitni mjehurići koji jako svrbe, pucaju, zarastaju krasticom i ponavljaju se raspoređeni su obično simetrično oko laktova, na stražnjoj strani podlaktica, oko koljena te na bedrima, ali mogu biti bilo gdje na tijelu. U biopsiji kože nalaze se nakupine karakterističnih autoantitijela za celijakiju. Barem dvije trećine bolesnika imaju i karakteristično oštećenu sluznicu crijeva, a da nemaju probavnih simptoma.

Promjene u usnoj šupljini obično su u obliku afti po sluznici – malih bolnih mjehurića i čireva. Jedno od tumačenja jest da nastanu kao posljedica imunosni posredovanog poremećaja sline i ravnoteže mikrobiote u usnoj šupljini, i također prolaze na bezglutenskoj dijeti. Može se raditi i o heliozi, ranicama u usnom kutu i o atrofičnim promjenama na jeziku. Djeci s neliječenom celijakijom usporeno izbijaju zubi, a karakteristična je i promjena zubne cakline u vidu drugačije boje i strukture te sklonosti pucanju. Oštećenja cakline nastaju kad je bolest aktivna prije sedme godine života, u vrijeme razvoja zubi. Ako su promjene nastale na trajnim zubima, nema oporavka usprkos bezglutenskoj dijeti.

Svi spomenuti simptomi mogu doći u najrazličitijim kombinacijama. Neki bolesnici imaju nekoliko simptoma, drugi samo jedan, a u istog se bolesnika simptomi mogu i mijenjati s vremenom. Zbog velike raznolikosti mogućih tegoba koje se mogu pripisati najrazličitijim drugim bolestima celijakija je dobila i “nadimak“ – neki je zovu kameleonom medicine.

Komplikacije bolesti

Komplikacije bolesti nastaju u osoba koje se ne liječe, što je dulje bolest aktivna a neliječena, to je izglednost komplikacija veća. Po život opasana akutna komplikacija koja pogađa djecu s klasičnom probavnom slikom bolesti je celijakična kriza: djeca se uruše zbog obilnih proljeva i metaboličkih poremećaja. Danas je nasreću to rijetkost. Na probavnom sustavu mogu nastati i druge komplikacije: upala sluznice tankog crijeva (ulcerozni jejunitis), smanjena funkcija gušterače i smanjena proizvodnja probavnih sokova, ali i neke druge. Najozbiljnija komplikacija neliječene celijakije je maligna bolest. Naime, limfom crijeva trideset puta je češći u neliječenoj celijakiji, a i neke druge zloćudne bolesti imaju veću pojavnost. Mnoge od ranije navedenih simptoma bolesti možemo ubrojiti u komplikacije neliječenih osoba, npr. patološki (spontani) prijelomi zbog krhkoće kostiju, teškoće u trudnoći (pobačaji ili prijevremeni porođaji), psihički poremećaji i lošija kvaliteta života.