Vrste transplantacije bubrega

Transplantacija sa živog darovatelja

Brojne su prednosti transplantacije sa živog darovatelja u odnosu prema transplantaciji s umrle osobe:

• Planiranje postupka
• Mogućnost preemptivne transplantacije (prije potrebe za dijalizom)
• Bolja kvaliteta organa
• Potreba za slabijom imunosupresijom
• Vrlo kratko vrijeme hladne ishemije
• Emotivna veza
• Bolji ishodi transplantacije

Transplantacija s umrlog darovatelja

Transplantacija je moguća s moždano-mrtvog i srčano-mrtvog darovatelja. U Republici Hrvatskoj se za sada izvode samo transplantacije s moždano-mrtvih darovatelja budući da kod srčano-mrtvih darovatelja prestaje cirkulacija kroz trbušne organe zbog čega se oni dodatno oštećuju, pa priprema takvih organa za transplantaciju zahtijeva dodatnu tehnologiju uz slabije ishode liječenja. U daljnjem ćemo tekstu stoga koristiti naziv umrli darovatelj misleći pri tome samo na moždano-mrtvog darovatelja.

Kada nastupi moždana smrt u tijelu se pokreće čitav niz mehanizama s ciljem zaštite organa, ali oni u konačnici uzrokuju nepovratne promjene na organima zbog čega je njihovu funkciju u moždano-mrtvih osobe moguće održavati samo aparatima. Postupak određivanja moždane smrti je složen i strogo zakonski reguliran.

Potencijalni umrli darovatelj prolazi niz pretraga kojima se procjenjuje kvaliteta organa, radi se tipizacija krvi i podaci unose u računalni sustav koji je centralno smješten u bazi Eurotransplanta, međunarodne udruge za raspodjelu organa između europskih zemalja. Na temelju krvne grupe, imunološke podudarnosti, vremena čekanja na dijalizi i ravnoteže među zemljama svaki bolesnik dobiva određeni broj bodova nakon čega se formira lista. Organ dobiva prva osoba na Listi čekanja (u slučaju bubrega prve dvije osobe). To znači da pojedini bolesnik nije u času stavljanja na Listu čekanja na posljednjem mjestu i čeka dok se svi koji su prije njega prijevljeni ne transplantiraju, već ulazi u skup potencijalnih primatelja i dobiva svoje mjesto na listi za svakog pojedinog darovatelja, ovisno o gore navedenim parametrima. Izuzetak su bolesnici koji su životno ugroženi, visoko senzibilizirani bolesnici i bolesnici s tzv. "full-house" podudarnosti (identični kao darovatelji) koji imaju prioritet na Listi čekanja, no takve su situacije rijetke.

Darovatelj "po proširenim kriterijima"

Starenjem nastupaju promjene u bubrezima za koje ne možemo reći da su bolest, ali one neizbježno mijenjaju strukturu i funkciju bubrega. Malo je darovatelja mlade životne dobi, dakle većinom se radi o osobama starosne dobi iznad 50 godina koje su umrle zbog intrakranijalnog patološkog procesa. Sve je više vrlo starih darovatelja koji imaju 65 i više godina. Takvi se darovatelji nazivaju "darovateljima po proširenim kriterijima", a u tu kategoriju pripadaju i darovatelji stariji od 60 godina koji imaju hipertenziju i/ili povišen serumski kreatinin.

Osim navedenih čimbenika rizika za lošiju funkciju bubrega, postoji čitav niz problema koji mogu utjecati na ishod transplantacije s određenog darovatelja poput vremena hladne ishemije, okolnosti smrti darovatelja, reanimacije, načina održavanja darovatelja i slično, zbog čega je praktički nemoguće točno odrediti kakav će biti rezultat transplantacije.

Svaki se potencijalni darovatelj individualno procjenjuje i razmatra se da li je pogodan za određenog primatelja kojemu je ponuđen na osnovi izlistaja računalnog odabira. Vrlo često transplantacijski konzilij odbija darovatelja smatrajući da ne zadovoljava kriterije kvalitete organa za određenog primatelja, ali postoje situacije kada je odluku teško donijeti i pojedini transplantacijski centri uključuju mišljenje primatelja prilikom donošenja završne odluke o prihvaćanju ili odbijanju organa. Postavlja se pitanje kako laik može donijeti odluku ako je stručni konzilij u dvojbi? Slijedećih nekoliko rečenica možda može olakšati donošenje odluke.

Ukoliko dugo čekate na Listi možda imate specifične gene koji su rjeđe zastupljeni u populaciji, možda ste senzibilizirani ili krvne grupe koja duže čeka (često krvna grupa B). Imate li problema s pristupom za dijalizu, pogoršava li Vam se opće stanje? Vrijeme na dijalizi nije saveznik nego protivnik. Sve su to parametri s Vaše strane koje treba uzeti u obzir prilikom donošenja odluke.

Procjena kvalitete organa je složena, ali trebate znati da Vam ne bi niti nudili organ da misle da takva transplantacija ne može uspjeti. Nadalje, kod dvojbene kvalitete organa radi se tzv. nulta biopsija kojoj se histološki procjenjuje kvaliteta bubrega. Ukoliko nalaz nije zadovoljavajući od transplantacije se odustaje. Najbolje je detaljnije razgovarati s transplantacijskim nefrologom koji Vas poziva za transplantaciju i zajednički donijeti odluku.

Imunološka podudarnost je u vrijeme suvremene imunosupresije manje bitna. Što znači HLA nepodudarnost? Radi se o genima koji se trebaju podudarati s darovateljem, a ima ih ukupno 6. Znači govorimo o podudarnosti, iako će Vama biti izrečen podatak o "nepodudarnosti", odnosno u koliko se od mogućih 6 gena ne podudarate. Sjajno je ako postoji nepodudarnost 0, odnosno podudarnost u svih 6 HLA, ali je to vrlo, vrlo rijetka situacija. Dio bolesnika se zbog nedovoljnog poznavanja problema "fiksira" na imunološku podudarnost iako je ona, kao što je već rečeno, važna, ali manje bitna od kvalitete organa za sam ishod transplantacije. Bubreg ne bi trebalo odbijati samo zbog imunološke nepodudarnosti. 

Multiorganske transplantacije

Indikaciju za multiorgansku transplantaciju postavlja transplantacijski konzilij obzirom na specifični problem koji ima svaki pojedini primatelj. Kombinirana transplantacija bubrega i gušterače inidicrana je u bolesnika s dijabetesom tipa I. Takvim se postupkom istovremeno ispravlja funkcija oba organa koja su zatajila – gušterače i bubrega. Problem je potreba za transplantacijom s mladog darovatelja (obično do 40 godina starosti) što može produljiti vrijeme čekanja na transplantaciju.

Kombinirana transplantacija jetre i bubrega indicirana je u stanjima kada specifični poremećaj u jetri kao posljedicu ima zatajivanje funkcije bubrega ili kada oba organa zatajuju u sklopu određene bolesti. Primjer prvog stanja je primarna hiperoksalurija tipa I kada poremećaj enzima u jetri uzrokuje stvaranje kamenaca u bubregu s posljedičnim zatajivanjem bubrežne funkcije. Ukoliko se ne transplantiraju istovremeno i bubreg i jetra, vrlo brzo nakon transplantacije dolazi do zatajivanja funkcije presađenog bubrega iz istog razloga zbog kojeg su zatajili i vlastiti bubrezi. Kod policistične bolesti bubrega stvaraju se ciste u bubrezima, ali u dijela bolesnika i u jetri i drugim organima zbog čega može doći do njihovog zatajivanja i potrebe za nadomještanjem funkcije transplantacijom.

Glomerulonefritisi uslijed virusnih hepatitisa u konačnici mogu zahtijevati transplantaciju oba zahvaćena organa. Čitav niz drugih, u pravilu rijetkih poremećaja, zahtjeva kombiniranu transplantaciju jetre i bubrega. Nadalje, moguća je i kombinirana transplantacija bubrega i srca, ali takav postupak u Republici Hrvatskoj za sada nije proveden.