Transplantacija bubrega

Kada se transplantira bubreg?

Tri su metode nadomještanja bubrežne funkcije za bolesnike sa završnim stadijem kronične bubrežne bolesti – hemodijaliza, peritonealna dijaliza i transplantacija bubrega. Hemodijaliza je postupak gdje se krv odstranjuje iz tijela pacijenta te pročišćava kroz vanjski uređaj koji pomaže uklanjanju viška tekućine te otpadnih tvari iz krvi. Ovaj postupak se obično provodi tri puta tjedno u bolničkim uvjetima. Peritonealna dijaliza je druga metoda koja koristi potrbušnicu za uklanjanje otpadnih tvari, danas sve češće pomoću automatiziranog uređaja.

Ipak, valja napomenuti kako su svi bolesnici sa završnim stadijem kronične bubrežne bolesti koji nemaju apsolutnih kontraindikacija potencijalni kandidati za transplantaciju bubrega. Apsolutnim kontraindikacijama se smatraju stanja kao što su aktivna infekcija, proširena zloćudna bolest, teške neispravljive srčano-žilne bolesti, teške bolesti pluća, očekivano trajanje života kraće od dvije godine, nesuradljivost i teška neliječena psihijatrijska bolest. Cilj pretransplantacijske obrade je procjena podobnosti pojedinog bolesnika za transplantaciju bubrega i procjena potencijalne dobrobiti i mogućih rizika ove metode liječenja o čemu bolesnik treba biti detaljno informiran.

Mogući darovatelji bubrega

Transplantacija bubrega može biti od živog ili umrlog darovatelja. Živi darovatelj bubrega je osoba koja za života daruje jedan bubreg. Najčešće je riječ o članovima obitelji poput majke, oca, brata i sestre pa govorimo o živim srodnim darovateljima. Drugi, u nas češći oblik transplantacije bubrega je transplantacija od umrlog (kadaveričnog) darovatelja. Riječ je o osobi kod koje je utvrđena moždana smrt, a procijenjeno je da su bubrezi pogodni za transplantaciju. Kako bi bili uzeti u obzir za transplantaciju od umrlog darovatelja potencijalni primatelji trebaju biti stavljeni na listu čekanja, a to je u našoj zemlji lista u Eurotransplanta.

Postupak transplantacije bubrega

Budući da postoje alternativne metode nadomještanja bubrežne funkcije (gore spomenute hemodijaliza i peritonealna dijaliza), transplantacija bubrega svakako predstavlja elektivni operativni zahvat. Međutim, u rijetkim slučajevima kada su iscrpljene mogućnosti liječenja hemodijalizom i peritonealnom dijalizom zbog gubitka krvožilnog pristupa i iscrpljenosti potrbušnice (čime je neposredno ugrožen život bolesnika), transplantacija bubrega je hitni zahvat.

Sam operativni zahvat je velik i složen, a vrši se u općoj anesteziji. Bubreg darovatelja smješta se u donji dio trbušne šupljine primatelja pri čemu se arterija i vena bubrega darovatelja spajaju na zdjelične arterije i vene primatelja, a mokraćovod presađenog bubrega spaja se izravno na mokraćni mjehur primatelja. U nekim slučajevima dođe do neposredne uspostave funkcije presađenog bubrega, no u nekim slučajevima uspostava funkcije presatka je odgođena te je ponekad do uspostave zadovoljavajuće funkcije presatka bolesnika potrebno dijalizirati.

Reakcija organizma na presađeni bubreg

Imunosni sustav čovjeka je vrlo složeni sustav čija je osnovna uloga očuvanje integriteta organizma odgovorom na strane antigene uz istodobnu nnereaktivnost na vlastite antigene. Zahvaljujući ovom visokosofisticiranom sustavu organizam primatelja organa prepoznaje tkivo darovatelja kao strano te se pokreće imunološki odgovor koji u konačnici za posljedicu ima odbacivanje presađenog organa. Upravo zbog toga nije svaki darovatelj organa podoban; drugim riječima, za svakog primatelja imunosna obilježja primatelja i darovatelja imaju ključnu ulogu u sprečavanju reakcija odbacivanja presatka nakon transplantacije. Imunološki idealna situacija u kojoj se zaobilazi imunosna reakcija primatelja jest transplantacija od imunološki identične osobe što je slučaj sa jednojajčanim blizancima. Transplantacija među imunološki različitim osobama omogućena je uvođenjem imunosupresivnih lijekova koji su temelj transplantacijske medicine.

Razvoj imunosupresivnih lijekova doveo je do značajnog smanjenja stope akutnih odbacivanja i poboljšanja preživljenja prestatka i primatelja. Današnjoj modernoj medicini na raspolaganju je niz imunosupresivnih lijekova. Takozvana trojna imunosupresivna terapija koju čine inhibitori kalcijneurina, mikofenolna kiselina i steroidi dugo vremena je smatrana zlatnim standardom imunosupresije, a s napretkom medicine iskristalizirali su se novi lijekovi i metode koji pružaju šire mogućnosti u svladavanju imunoloških izazova u transplantaciji. Međutim, uz povoljne učinke imunosupresivna terapija ima i nepovoljne učinke kao što su toksičnost, prvenstveno nefrotoksičnost te povećanje rizika za pobolijevanje i smrtnost od srčanožilnih i zloćudnih bolesti. Ne treba zanemariti niti druge neželjene nuspojave imunosupresivnih lijekova kao što su osteoporoza, arterijska hipertenzija, šećerna bolest i hiperlipidemija. Dakle, ne postoji univerzalni imunosupresijski protokol, nego je naglasak na individualizaciji s obzirom na obilježja primatelja i darovatelja.

Razdoblje nakon transplantacije

Iako je transplantacija bubrega u usporedbi s drugim dostupnim metodama nadomještanja bubrežne funkcije metoda izbora, nije idealna. Transplantacija bubrega primatelju donosi brojne prednosti, ali ne znači automatski i zdravlje. U ranom poslijetransplantacijskom periodu, neposredno nakon zahvata moguće su kirurške komplikacije kao što su krvarenje, otežano cijeljenje rane i/ili tromboza krvnih žila. Zbog imunosupresivne terapije koja je najsnažnija u ranom poslijetransplantacijskom razdoblju bolesnici su osjetljiviji na infekcije koje ponekad mogu biti i opasne po život. Kasnije se imunosupresivna terapija smanjuje, a time i opasnost od infekcija. Ipak, kako bi se spriječilo odbacivanje presađenog bubrega primatelj treba doživotno uzimati imunosupresivne lijekove zbog čega su ovi bolesnici u usporedbi s općom populacijom osjetljiviji na infekcije i pod povećanim rizikom za razvoj zloćudnih bolest. Neophodne su redovite kontrole koje su u ranom poslijetransplantacijskom periodu kontrole učestalije. Uz procjenu općeg stanja kontroliraju se i laboratorijski nalazi, osobito oni kojima se procjenjuje funkcija presađenog bubrega (ureja, kreatinin, bjelančevine u mokraći) i koncentracija imunosupresivnih lijekova. S vremenom se učestalost kontrola smanjuje.

Odbacivanje presađenog bubrega

Unatoč imunsupresivnim lijekovima moguće je da dođe do odbacivanja presađenog bubrega. Epizode akutnog odbacivanja bubrega mogu se javiti u ranom, ali i u kasnijem razdoblju nakon transplantacije. Sumnju na odbacivanje pobuđuje pogoršanje laboratorijskih pokazatelja bubrežne funkcije (najčešće kreatinin, ali i bjelančevine u mokraći), a definitivna dijagnoza s postavlja biopsijom presađenog bubrega kojom se dobiva uzorak tkiva koji se analizira. Odbacivanje može biti posredovano stanicama i protutijelima i najčešće se može liječiti ako je dijagnoza postavljena rano. Epizode akutnog odbacivanja predstavljaju loš prognostički čimbenik za dugoročno preživljenje presatka.

Preživljenje primatelja i presatka određeno je brojnim čimbenicima. To su obilježja primatelja i darovatelja kao što su dob, srčano-žilne bolesti, vrijeme hladne ishemije, epizode akutnog odbacivanja, trajanje liječenja dijalizom prije transplantacije, kao i imunosni status primatelja. U prvoj godini nakon transplantacije preživljenje primatelja i presatka je veće od 90 posto. Najčešći uzrok smrti nakon transplantacije bubrega su srčano- žilne bolesti, potom zloćudne bolesti te infekcije.

Zaključak

Presađivanje bubrega danas se smatra metodom izbora i zlatnim standardom u liječenju pacijenata koji zahtijevaju zamjenu bubrežne funkcije. Uspješna transplantacija bubrega ima brojne prednosti u odnosu na druge metode, prije svega značajno poboljšanje kvalitete života i smanjeni rizik od smrti, stoga su potencijalni kandidati za ovaj postupak svi pacijenti s terminalnom kroničnom bolešću bubrega koji nemaju apsolutne kontraindikacije za takav zahvat. Može se očekivati da će dalji pomaci u razvoju tehnologije, kirurške prakse, ali i ostalim segmentima transplantacijske medicine rezultirati boljim ishodima i većom sigurnošću bolesnika. Premda se radi se o zahtjevnom multidisciplinarnom postupku, riječ je o općeprihvaćenoj metodi liječenja koji ima značajne dobrobiti za bolesnike.