Zahvati u urologiji

Što je minimalno invazivna kirurgija?

Minimalno invazivna kirurgija (MIK) podrazumijeva veliki raspon zahvata koji izbjegavaju otvorenu kirurgiju u korist zahvata povezanih s minimalnom traumom za bolesnika. Definicija minimalno invazivnog neprestano se unapređuje i uključuje kirurške tehnike koje smanjuju traumu, morbiditet, skraćuju boravak u bolnici te ostavljaju minimalan do nikakav ožiljak uz podjednak dijagnostički i terapijski učinak kao i otvorena kirurgija. Povijesno gledano, urologija prednjači u razvoju, usvajanju i rutinskom korištenju tehnika minimalno invazivne kirurgije.

Neovisno gledamo li na MIK u urologiji sa stanovišta tehnike (cistoskopija, ureteroskopija, perkutana nefroskopija, laparoskopija, robotika), bolesti (kamenci, strikture, tumori, anatomske promjene), lokacije (uretra, mokraćni mjehur, bubreg, nadbubrežna žlijezda, retroperitonem) ili izvora energije (ultrazvuk, laser, monopolarna struja, bipolarna struja, mikrovalovi, radiofrekvencija), neupitno je da napredak u endoskopskoj tehnici (kamere, izvori svijetla, optički sustavi, izvori energije) dovodi do brzog razvoja minimalno invazivnih zahvata.

Laser u urologiji

Laser predstavlja izvor elektromagnetskog zračenja, obično u vidljivom dijelu spektra. Emitirani elektromagnetski valovi su u istoj fazi, šire se u istom smjeru i imaju istu valnu duljinu. Osnovni princip djelovanja lasera je termička promjena koja nastaje apsorpcijom energije lasera u tkivu. Za učinkovitost pojedinog lasera najvažnije je koliko pojedina vrsta tkiva apsorbira valnu duljinu lasera. Tako su obično u upotrebi laseri čiju energiju dobro preuzimaju voda i hemoglobin, a samim time laser prodire kroz tkivo tek nekoliko milimetara, čime je smanjena mogućnost neželjene ozljede.

Druga prednost lasera je mali promjer laserskih sondi. U kombinaciji s današnjim fleksibilnim ureterorenoskopima malog promjera moguće je “zaviriti” u gotovo svaki dio mokraćnog trakta i tamo izvršiti operativni zahvat. Ovime ureterorenoskopija (URS) u slučaju patologije mokraćnog trakta predstavlja izvrstan, kako dijagnostički, tako i terapijski zahvat. Trenutno se laser u Hrvatskoj urologiji koristi u liječenju urolitijaze, benigne hiperplazije prostate, strikture uretre i malih tumora bubrega.

Laparoskopija

Laparoskopija predstavlja klasičan primjer minimalno invazivne tehnike. Laparoskopski operativni zahvat obično podrazumijeva 3-4 reza duljine oko jednog centimetra, kroz koje se postave troakari za uvođenje operativnih instrumenata i optike za kameru. Abdomen bolesnika se ispuni plinom (ugljičnim-dioksidom) te se uspostavi pneumoperitoneum. Pnuemoperitoneum odmakne prednji trbušni zid od organa, čime se stvara operativni prostor i omogućuje bolja vizualizacija.

Razvoj laparoskopije započeo je osamdesetih godina prošlog stoljeća, a danas je laparoskopski moguće izvesti gotovo sve urološke operacije te izbjeći otvoreni zahvat. Ova metoda omogućuje brži postoperativni oporavak, manju bol, rjeđe komplikacije vezane uz operativni rez, kraću hospitalizaciju, brži povratak uobičajenim aktivnostima te bolji kozmetski učinak.

Razvoj laparoskopske tehnike s tankim instrumentima debljine svega nekoliko milimetara (engl. needlescopic laparoscopy) i novi trend u izvođenju laparoskopske kirurgije kroz jedan rez (engl. laparoendoscopic single site surgery, LESS) pružaju mogućnost dodatnog smanjenja morbiditeta laparoskopskih zahvata. Danas je u Republici Hrvatskoj u nekoliko uroloških centara dostupan kompletan dijapazon laparoskopskih uroloških zahvata.

Primjena robotike

Prve robotske operacije izvedene su u sklopu kardiokirurgije, ali su urolozi vrlo brzo prepoznali mogućnost i prednosti robotike. Danas se većina zahvata izvedenih robotom provodi upravo u sklopu urologije. Laparoskopski pristup je idealan za urološke operacije jer su oboljeli organi, kao nadbubrežne žlijezde i prostata, smješteni na teško dostupnim mjestima te (u slučaju otvorene kirurgije) zahtijevaju značajno veći rez nego što je veličina samog organa. Robotski je značajno lakše izvesti kompleksne zahvate poput šivanja, stoga je već 2000. godine izvedena prva radikalna prostatektomija robotom.

Iako se robotski može izvesti većina operativnih zahvata, robotska radikalna prostatektomija predstavlja zahvat koji najbolje iskorištava prednosti robotike te može opravdati velike troškove samog sustava. O prednostima robotske tehnike najviše govori podatak da je u 2007. godini u SAD-u 60 posto radikalnih prostatektomija provedeno korištenjem robotske tehnike. Može se zaključiti kako su primjenom robota reducirani glavni nedostaci laparoskopskog zahvata, a krivulja učenja je značajno ubrzana.

Prema objavljenim studijama operativni rezultati su po svim parametrima bolji od laparoskopske tehnike, a također i obećavajući u usporedbi sa sadašnjim zlatnim standardom – otvorenom radikalnom prostatektomijom. Za procjenu onkološke uspješnosti potrebna su dulja vremena praćenja bolesnika, a s obzirom da se radi o relativno novoj tehnici, još uvijek nije moguće dati konačno mišljenje.

Zaključak

U razdoblju od nekoliko desetljeća, minimalno invazivne tehnike postale su općeprihvaćene u urologiji, pa tako u velikom broju slučajeva predstavljaju i metodu izbora. Prisutan je trend u daljnjem smanjenju instrumenata i broja operativnih rezova te su sve zastupljenije tehnike laparoskopije kroz jedan rez (LESS) i endoskopskih tehnika kroz prirodne otvore (NOTES). Stalni napredak tehnike, razvoj robotike te usavršavanje postojećih i razvoj novih izvora energije obećava dinamičnu budućnost uz daljnje smanjenje morbiditeta operativne urologije.