Robotska i otvorena radikalna operacija prostate

Rano otkrivanje raka prostate

Kako bi ishodi liječenja bili što bolji i kako bi se smanjila smrtnost od raka prostate nužno je omogućiti rano otkrivanje raka prostate kao i odabrati pravodobne, dostupne i adekvatne modalitete liječenja za pojedinog bolesnika.

Prema smjernicama Europskog urološkog društva, koje slijede i hrvatski urolozi, preporučuje se učiniti PSA-testiranje i pregled urologa nakon 45. godine života kod onih muškaraca koji imaju obiteljsku anamnezu raka prostate. Kod ostalih skupina muškaraca navedene medicinske intervencije preporučuju se nakon 50. godine života.

Prije donošenja odluke o operativnom zahvatu, bolesnika treba upoznati s potencijalnim komplikacijama i posljedicama operativnog zahvata, kao i očekivanim ishodima.

Odabir modaliteta liječenja

U svijetu, kao i u Republici Hrvatskoj, postoji niz modaliteta liječenja raka prostate. Kako bi se odabrali najprikladniji modalitet liječenja za pojedinog bolesnika treba uvažiti niz kriterija specifičnih za bolesnika i za njegovu bolest. Kriteriji specifični za bolesnika su primjerice dob, prisutnost drugih kroničnih bolesti, ranije operacije i liječenja, biološka dob, itd.

Kriteriji specifični za bolest su gradus bolesti ocijenjen Gleasonovim zbrojem, volumen karcinoma zabilježen na biopsiji prostate, nalaz multiparametrijske magnetske rezonancije prostate, nalaz digitorektalnog pregleda, vrijednost PSA, nalazi ostalih slikovnih pretraga i sl.

Kako bi odluka o daljnjem liječenju bila što prikladnija i objektivnija, preporuka je istu donijeti u sklopu multidisciplinarnog tima. U timu obavezno sudjeluje onkolog/radioterapeut i urolog, a po potrebi se mogu konzultirati i liječnici drugih specijalnosti. Također, kako bi odluka o modalitetu liječenja bila adekvatno odabrana i prihvatljiva kako od bolesnika, tako i od njegovog liječnika, preporučuje se, ako je moguće, da bolesnik osobno bude prisutan na sastanku multidisciplinarnog tima.

Operativno liječenje

Jedan od najčešće korištenih modaliteta liječenja je operacija koju nazivamo radikalna prostatektomija. Radikalna prostatektomija predstavlja zlatni standard u liječenju raka prostate te je vrlo često ishod ove operacije izlječenje od bolesti. Pri odluci o liječenju treba razmotriti niz čimbenika.

Prema preporukama Europskog urološkog društva, ali i smjernicama ostalih udruženja, radikalnu prostatektomiju treba razmatrati ako bolesnik, neovisno o raku prostate, ima očekivano preživljenje dulje od 10 godina. Dodatni, ali obvezni kriterij je da je bolest prema svojim karakteristikama dostupna operativnom liječenju, o čemu zaključuje urolog/operater nakon što pregleda bolesnika i njegove nalaze.

Prije donošenja zajedničke odluke o operativnom zahvatu, bolesnika treba upoznati s potencijalnim komplikacijama i posljedicama operativnog zahvata, kao i očekivanim ishodima.

Neke nespecifične komplikacije radikalne prostatektomije slične su kao i kod ostalih operativnih zahvata, npr. sepsa, infekcija rane, produljena hospitalizacija, bol, alergije na lijekove, embolija i sl. Ostale komplikacije, odnosno neželjene posljedice operacije, specifične su za radikalnu prostatektomiju, a to su poremećaj kontinencije (nevoljno bježanje mokraće) i poremećaj spolne funkcije (erektilna disfunkcija).

Nakon zahvata

Ovisno o patohistološkoj analizi odstranjenog tkiva, kao i prvom nalazu PSA koji se radi nakon minimalno 6 tjedana od operativnog zahvata, donosi se odluka o eventualnom daljnjem liječenju. Ponekad, ovisno o preoperativnim karakteristikama bolesti i postoperativnim nalazima, potrebno je provesti dodatno liječenje raka prostate. U većini slučajeva samom operacijom će se postići izlječenje, ali i dalje će biti potrebne redovite kontrole od strane urologa i redovita kontrola PSA vrijednosti, kako bi se pravodobno utvrdio eventualni povratak bolesti.

Period nakon operacije najvažniji je za što bolji oporavak bolesnika te je ključna bolesnikova suradnja. Naime, ovo je period kada se javljaju nelagodne posljedice operacije, poput tegoba u vidu bolova, nelagode nošenja urinarnog katetera, peckanja, svrbeža, pojave sukrvice i sl. Također, nakon vađenja katetera slijedi oporavak kontrole mokrenja, pri ćemu će pomoći preporučene vježbe, o kojima urolog savjetuje bolesnike na pregledu.

Dodatno, bolesnici koji su bili spolno aktivni, osim što su to raspravili sa svojim urologom prije operacije, sada bi dodatno trebali porazgovarati s urologom i dogovoriti daljnji plan s ciljem oporavka spolne funkcije. Nakon izvjesnog vremena uz adekvatnu terapiju i redovitu vježbu može doći do izvrsnih postoperativnih rezultata oporavka kontinencije, ali i spolne funkcije.

Operativni pristupi

Radikalna prostatektomija podrazumijeva odstranjenje prostate i sjemenih mjehurića te uspostavu ponovnog spoja između mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi. Ovisno o preoperativnim karakteristika bolesti, kod nekih bolesnika odstranjuju se i limfni čvorovi iz područja u koje rak prostate najčešće metastazira.

Povijesno gledano, za navedenu operaciju koristilo se nekoliko operativnih pristupa. Danas ovaj operativni zahvat u pravilu izvodimo na tri načina: otvorena, laparoskopska i robotom asistirana operacija.

Najnovija tehnika je robotom asistirana laparoskopska radikalna prostatektomija ili skraćeno robotska radikalna prostatektomija (RRP). Prve RRP izvedene su početkom 21. stoljeća, a danas je ovaj pristup dominantan u SAD-u, ali je i sve više zastupljen u Europi. Za izvođenje ovog zahvata registrirana su dva robotska sustava, od kojih je prvi registriran 2000. godine, a drugi 2017. godine.

Robotska radikalna prostatektomija

Na početku je važno reći kako urolog osoba koja izvodi RRP te on izravno putem kontrolne konzole upravlja robotskim rukama koje se uvode u tijelo bolesnika. Operativni zahvat izvodi se kroz manje rezove na koži trbuha kroz koje se u tijelo bolesnika uvode radni instrumenti koji imaju promjer 5-10 mm.

U pravilu se učini 5 rezova; dva su reza duljine po 5 mm, dva duljine po 10 mm i jedan rez se na kraju operacije proširi na prosječno 30 mm jer se kroz njega izvadi prostata. Položaj rezova je u donjem dijelu trbuha, a veličina i položaj rezova su takvi da rijetko dovode do komplikacija vezanih uz ranu.

Tijekom operacije kroz ove se rezove uvode različiti operativni instrumenti kojima se provodi odvajanje prostate od okolnog tkiva, zaustavljanje krvarenja (hemostaza) i na kraju se izradi novi spoj između mokraćnog mjehura i ostatka mokraćne cijevi.

Kroz jedan rez u tijelo se uvodi kamera koja pruža sliku u visokoj rezoluciji i u 3 dimenzije. Ova slika je visoke kvalitete i moguće je kameru približiti skroz do mjesta operacije kako bi se na ovaj način strukture tkiva višestruko povećale na ekranu i omogućile što preciznije izvođenje operativnog zahvata.

Prednosti robotske tehnike

Robotska tehnologija omogućava stabilnost i preciznost izvođenja sitnih pokreta u tijelu bolesnika, a dodatna stabilnost robotske ruke uz visokokvalitetnu kameru omogućavaju veliko uvećanje i vrhunsku vizualizaciju tkivnih struktura. Kombinacija tehnologije uz iskusnog operatera i odabir pogodnih karakteristika bolesti kod bolesnika jamče najbolje ishode operativnog zahvata.

Osnovne prednosti robotskog zahvata vide se u ranom postoperativnom tijeku. Bolesnici nakon RRP-a imaju manje bolova nakon operacije, manji gubitak krvi za vrijeme operacije, ranije se ustaju iz kreveta, kraće vrijeme ostaju u bolnici, ranije se vraćaju uobičajenim aktivnostima. Dodatno, imaju manje komplikacija vezanih uz operativni rez, ranije se vadi urinarni kateter, manja je potreba za ponovnom hospitalizacijom te je manji rizik za duboku vensku trombozu. Također, zabilježen je brži postoperativni povratak kontinencije i erektilne funkcije.

Važno je napomenuti kako je u ispitivanjima koja su uspoređivala otvorenu i robotsku radikalnu prostatekomiju, nakon dvije godine od operacije zabilježena podjednaka stopa funkcionalnog oporavka i onkološkog izlječenja.

Zaključno, potrebno je imati na umu kako za operaciju treba birati kliniku i operatera s iskustvom te kako danas robotska tehnologija ima potvrđenu učinkovitost, sigurnosni profil i značajne prednosti u ranijem postoperativnom periodu.