Vrste vaginalnih infekcija: bakterijska vaginoza, kandidijaza i trihomonijaza

Gljive roda Candida se smatraju normalnom vaginalnom florom, ali porast njihovog broja te prodiranje mikroorganizma u površinske epitelne stanice mogu rezutirati vulvovaginitisom. Gljivična vrsta Candida albicans uzrokuje 80 do 92 posto epizoda vulvovaginalne kandidijaze; druga po učestalosti je Candida glabrata.

Svrbež stidnice je dominantni simptom uz kojeg se javljaju pečenje, osjetljivost, iritacija, a može doći i do dizurije i dispareunije. Rodnica i stidnica su crvene i eritematozne, a pojavljuju se ekskorijacije i fisure. Često je prisutan bijelkasti, sirast, gusti iscjedak bez mirisa, grudičast ili priljubljen uz stijenku rodnice.

Nedavna istraživanja dokazuju da je većina infekcija izazvanih ovim patogenom povezana s rastom biofilma. Biofilm je biološka zajednica visokog stupnja organizacije u kojem mikroorganizmi proizvode sturkturirane, koordinirane i funkcionalne zajednice. Te zajednice su ugrađene u izvanstanični matriks. Proizvodnja biofilma je povezana s visokom razinom rezistencije na antibiotike i antimikrobne blijekove. Sposobnost Candida vrsta da stvaraju biofilm otporan na lijekove je važan čimbenik u njihovoj rasprostranjenosti i učestalosti u upalama različitih organskih sustava.

Kod šećerne bolesti i loše regulacije glikemije dolazi do Candida vulvovaginitisa u kojem dominiraju non-albicans vrste kandide. Nadalje, upotreba antibiotika  je isto rizični čimbenik, pa se tako često se uz antibiotsku terapiju preporučuje uzimanje laktobacila oralno i/ili vaginalno s ciljem prevencije kandidijaze (premda prema nekim studijama uzimanje laktobacila za vrijeme i četiri dana nakon antibiotske terapije neće prevenirati “postantibiotski vulvovaginitis”). Vulvovaginalna kandidijaza je isto tako češća kod povišenih vrijednosti estrogena, dakle kod upotrebe oralnih kontraceptiva, trudnoće i terapije estrogenima. Žene koje koriste intrauterine uloške, dijafragme i glukokortikoide češće imaju kandidijazu.

Vulvovaginalna kandidijaza tradicionalno ne pripada u spolno prenesene bolesti. To ne znači da se Candida ne prenosi spolnim putem i da vulvovaginalna kandidijaza nije povezana sa spolnom aktivnosti. Primjerice, povećana učestalost kandidijaze bilježi se s početkom stupanja u spolne odnose. Vrsta spolnog odnosa utječe na prijenos, infekcija je češća kod orogenitalnog, a rijeđa kod angenitalnog odnosa. Nije nađena povezanost između kandidijaze i higijenskih navika.

Dijagnoza vaginalne kandidoze postavlja se na temelju ginekološkog pregleda, određivanja pH rodnice i mikroskopskom potvrdom uzročnika. Kultura na specijalnoj podlozi nije obvezna za dijagnozu ukoliko mikroskopijom potvrdimo kvasce, već isključivo kod žena koje imaju perzistentne i ponavljajuće simptome zato što mnoge od njih imaju infekciju ostalim vrstama kandide koje su rezistentne na azole.

Terapija je potrebna kako bi olakšali simptome. Asimptomatske žene i njihovi partneri ne zahtjevaju terapiju, a čak 90 posto žena ima nekompliciranu infekciju koja se liječi oralnim i/ili lokalnim lijekovima koje nazivamo antimikoticima. Predlaže se jednokratno doza flukonazola i/ili višekratne lokalne terapije u rodnicu (klotrimazol, nistatin, oksitetraciklin, mikonazol, ekonazol). Komplicirane infekcije zahtjevaju dulju primjenu flukonazola u dvije uzastopne doze s tri dana razmaka. Trudnicama se preporučuje imidazol (klotrimazol, mikonazol) vaginalno kroz sedam dana. Ženama s rekurentnim vulvaginitisom (više od četiri epizode godišnje) se predlaže supresivna preventivna terapija koja je bolja nego liječenje individualnih epizoda.

Bakterijska vaginoza (BV) je upala rodnice koju karakterizira narušena vaginalna flora, produkcija hlapljivih amnina te porast vaginalnog pH. Ovaj klinički entitet predstavlja složenu promijenu vaginalne flore s smanjenim brojem laktobacila i porasta koncentracije drugih mikroorganizama – prvenstveno mikroaerofilnih i anaerobnih bakterija od kojih se najčešće viđaju Gardnerella vaginalis, zatim Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus, Megasphaera, Sneathia, Clostridiales, Fusobacterium spp. i Atopobium vaginae.

Smatra se da u patogenezi bakterijske vaginoze značajnu ulogu predstavlja biofilm stijenke rodnice kojeg predominanto čini Gardnerella vaginalis. Otprilike 50-75 posto žena s bakterijskom vaginozom nema simptome upale rodnice (asimptomatska upala); u slučaju pojave određenih simptoma to su prvenstveno bijelkasto sivkast, vodenkast, homogeni iscjedak neugodna mirisa po ribi koji se najčešće javlja nakon spolnog odnosa ili tijekom mjesečnice.

Kako bakterijska vaginoza u trudnoći može izazvati vaginitis, spontani pobačaj, prijevremeni porod, endometritis, postpatralnu infekciju, upalnu bolest zdjelice (PID) te povećanu pojavnost ostalih spolno prenosivih bolesti, nužno je postaviti adekvatnu dijagnozu. Budući da kultura vaginalnog iscjetka nije korisna u dijagnostici bakterijske vaginoze, dijagnoza na se temelji na zadovoljavanju bar tri od četiri Amsel kriterija:

• Homogeni vodenkast, sivkastobijeli iscjedak koji nježno prijanja uz stijenku rodnice
• PH rodnice viši od 4,5
• Pozitivan aminski test (dodatkom 10-postotnog KOH iscjetku rodnice izaziva prisutnost mirisa poput ribe)
• Prisutnost “clue stanica”

Postkoitalna vulvovaginalna bol i svrbež u principu predstavljaalergiju ili hipersenzitivnost na spermu ili sjemenu tekućinu što se javlja u rijetkim slučajevima nakon spolnog odnosa u obliku vulvovaginalnog crvenila, svrbeža, pečenja i edema. Vaginalni iscjedak je kod ovog kliničkog entiteta rijetko prisutan, a tegobe se javlju odmah ili unutar jednog sata. Većina zahvaćenih žena je mlađa od 40 godina i ima u obiteljskoj anamnezi atopiju. Dijagnoza se postavlja u nedostatku simptoma nakon upotrebe kondoma i pozitivnim kožnim testom.

Kronična bol na mjestu ulaska u rodnicu (introitus/vestibulum) se odnosi na spotanu ili induciranu bol na mjestu ulaska u rodnicu ili pak bol izazvanu lokalnim pritiskom na vestibulum rodnice koja traje dulje od 3-6 mjeseci. Vestibulodiniju treba razlikovati od bolova izazvanih vaginitisom. Vaginalni iscjedak i vaginalna upala su tipične za vaginitis, ali nisu povezani s vestibulodinijom. Candida vulvovaginitis može imitirati lokanu vulvodiniju, al može biti i inicijator tog stanja.

Deskvamacijski upalni vaginitis predstavlja rijedak kronični sindrom nepoznate etiologije koji se javlja u perimenopauzalnih žena. Pacijentice imaju purulentan iscjedak iz rodnice, vulvovagnalno žarenje, iritaciju, bolne odnose te crvenilo stidnice i rodnice.  Vaginalni pH je veći od 4,5, a mikroskopski su prisutne parabazalne i upalne stanice.

Perzistentan neugodan miris spolovila javlja se uslijed mliječne kiseline i hlapljivih spojeva sumpora te je generalno blago kiseli.Uporan neugodan miris može ozbiljno narušiti kvalitetu života žene. Teško je odrediti uzrok, ali prvo treba isključiti ne radi li se slučajno o već spomenutoj bakterijskoj vaginozi ili trihomonijazi, zaostalom stranom tijelu, zdjeličnoj fisuri, kroničnoj konstipaciji, inkontinenciji, ili pak jednostavno lošijoj higijeni.

Pruritis s negativnom gljivičnom kulturom jest svrbež koji se može pojaviti bilo gdje u donjem ženskom spolnom sustavu: stidnici, rodnici, perineumu, vestibulumu ili perianalnoj regiji. Može se pojaviti jednostrano ili obostrano, a uzrok može biti upalne i neupalne etiologije. Najčešće svrbež nije povezana s upalom već je riječ od kontaktnom dermatitisu ili iritacijskom dermatitisu zbog sapuna, deterdženata, ovlaživača rodnice, krema, toaletnog papira ili umjetnih materijala. Kod takvog svrbeža u diferencijalno dijagnostičko razmatranje ulaze i razne dermatološke dijagnoze, a uvijek treba isključiti i prekanceroze.

Bakterijska vaginoza, Candida vulvovaginitis (kandidijaza) i trihomonijaza odgovorni su za više od 90 posto infekcija kad se javlja vaginalni iscjedak, svrbež, peckanje i neuogdni miris. Dijagnostika i liječenje razlikuju se ovisno o uzročniku, a uvijek treba isključiti i brojne neinfektivne uzročnike sličnih simptoma.