Vaginalne infekcije

Gornji i donji dio ženskog spolnog sustava odvojeni su vratom maternice. Vaginitis (kolpitis) je upala donjeg dijela ženskog spolnog sustava: rodnice (vaginitis) i stidnice (vulvovaginitis). Upalna bolest zdjelice je infekcija gornjeg dijela sustava: vrata maternice (cervicitis), sluznice maternice (endometritis), jajovoda (salpingitis), jajnika (jednog ili oba – adneksitis), a ako je infekcija teška, zahvaća sve strukture i naziva se zdjelična upalna bolest ili pelvic inflammatory disease (skraćeno PID).

Žene s vaginalnim infekcijama najčešće imaju tipičnu sliku jednog ili više vulvovaginalnih simptoma kao što su promjena u količini, boji ili mirisu vaginalnog iscjetka, svrbež, žarenje, iritacija, crvenilo, spotting (oskudno krvarenje), bolni spolni odnosi (dispareunija) te bolno i učestalije mokrenje (dizurija).

Pojačan vaginalni iscjedak je prvi znak vaginitisa, ali ga je teško razlikovati od normalnog vaginalnog iscjetka. U žene reproduktivne dobi normalan vaginalni iscjedak sastoji se od 1-4 mililitra tekućine u 24 sata, bijelkast je ili proziran, gust ili rijedak (ovisno o danu ciklusa) te najčešće bez mirisa. Fiziološki iscjedak je produkt mukozne sekrecije endocervikalnih žlijezda, odljuštenih epitelnih stanica, normalne vaginalne flore i vaginalnog transudata.

Iscjedak ponekad može biti primjetljiviji (tzv. “fiziološka leukoreja”) i to najčešće tijekom trudnoće, sredine ciklusa i ovulacije, kao i kod korištenja kombinirane hormonske kontracepcije. Stres, lijekovi, različite dijete te spolna aktivnost mogu utjecati na količinu i ostale značajke normalnog vaginalnog iscjetka. Normalan iscjedak može biti i žućkast, specifičnog mirisa uz simptome lagane iritacije rodnice, ali ipak nije praćen bolovima, pečenjem, crvenilom, svrbežom rodnice, lokalnom jačom iritacijom rodnice te vrata maternice. Upravo nedostatak ovih simpotoma pomaže u razlikovanju normalnog od iscjetka koji je povezan s vaginitisom i cervicitisom.

Kandidijaza ili Candida vulvovaginitis (upala vanjskog spolovila i rodnice) često se prezentira sa simptomima upale (pruritis, pojačana osjetljivost), obinim iscjetkom (gust, bijeli, sirasti iscjedak bez mirisa). S druge strane, bakterijska vaginoza je povezana s minimalnom iritacijom i upalnim promijenama sluznice, ali se žene odmah žale na rijetki sivkasti ili žućkasti iscjedak neugodna mirisa.

Trihomonijaza je karakterizirana gnojnim rijetkim iscjetkom neugodna mirisa kojeg prate pečenje, svrbež, dizurija i dispareunija. Stidnica može biti zahvaćena kandidom i trihomonasom, ali rijetko bakterijskom vaginozom. Vaginalna suhoća i bolni odnosi učestaliji su u perimenopauzi i postmenopauzi. Nadalje, simptomi Candida vulvovaginitisa se često razvijaju u premenstrualnom periodu, dok simptomi bakterijske vaginoze i trihomonijaze često nastaju za vrijeme ili neposredno iza mjesečnice.

Specijalist ginekolog će prvo uzeti detaljnu anamnezu te se raspitati o povijesti bolesti. Ključna pitanja koja ginekolog postavlja pacijenticama kako bi postavio točnu dijagnozu su: Imate iscjedak iz rodnice? Ako je prisutan iscjedak, kolikog volumena, boje, konzistencije i mirisa? Postoji li pečenje, svrbež i druga nelagoda rodnice? Dolazi li do vaginalnog krvarenja? Postoje li bolni spolni odnosi ili tegobe s mokrenjem? Ima li partner iste ili slične simptome?

Nadalje, klinički pregled pacijentice može sugerirati na određenog uzročnika infekcije. S obzirom na nespecifičnost simptoma, laboratorijska obrada i određivanje uzoročnika trebala bi se učiniti prije početka liječenja. Nadalje, trebalo bi izbjegavati empirijsko liječenje isključivo na temelju anamneze i kliničkog pregleda pacijentica zbog učestalog preklapanja simptoma između različitih uzročnika upale (što posljedično dovodi do krivih dijagnoza i neadekvatne terapije).

Klinički pregled, mikroskopski pregled vaginalnog iscjetka, aminski test i pH rodnice mogu služiti za postavljanje definitivne dijagnoze vaginalne infekcije. Među najvažnijim postupcima je svakako mjerenje vaginalnog pH, kod kojeg se testna traka stavlja kroz nekoliko sekundi na bočnu stijenku rodnice ili se uzme obrisak stijenke rodnice drvenim vatenim štapićem, a zatim uzorak stavi na pH papir. Uzorak se ostavi 2- 5 minuta na sobnoj  temperaturi. Prije uzimanja uzorka rodnice ne smiju se koristiti gelovi ili drugi ovlaživaći rodnice jer to može utjecati na pH rodnice.

U žena reprodutivne dobi rodnica nije sterilina, a Lactobacillus spp. (tzv. “dobre bakterije”) čine predominantni sastav normalne vaginalne flore. Kolonizacija rodnice ovim bakterijama čini vaginalni pH unutar normalnih raspona te na taj način sprječava porast patogenih bakterija. Povišen pH u žena reproduktivne dobi upućuje na bakterijsku vaginozu (pH vrijednost veća od 4,5) ili trihomonijazu (pH od 5 do 6), a isključuje Candida vulvovaginitis (pH od 4 do 4,5). Vaginalni pH može biti povišen zbog kontaminacije lubrikantima, sjemenom ili intravaginalnim lijekovima, a u trudnica na to može utjecati otjecanje plodne vode.

Nativna mikoroskopija sa fiziološkom otopinom obuhvaća mikroskopsko pregledavanje vaginalnog iscjetka s 0,9-postotnom fiziološkom otopinom na predmetnom stakalcu. Mikroskopskim pregledom normalnog vaginalnog iscjetka nalazimo predominaciju skvamoznih epitelnih stanica, poneki polimorfonuklearni leukocit i Lactobacillus spp. podtipove. Cilj mikroskopiranja jest pronaći  kvasce (hife, micelij, spore), pokretljive trofozoite parazita Trichomonas vaginalis, epitelne stanice s kokobacilima (“clue stanice”) i povećani broj polimorfonukleara.

Povećan broj polimorfonukleara bez dokazanih kvasaca, Trihomonasa ili “clue stanica” upućuje na upalu vrata maternice ili cervicitis. Dodatak 10% kalijevog hidroksida (KOH) uzorku vaginalnog sekreta uništava stanične elemente te omogućuje dokazivanje Candida vaginitisa (hife, pupoljke kvasca). Aminski test (mirisanje stakalca odmah nakon dodavanja KOH) koristan je u detekciji neugodnog mirisa na ribu (amine) i dijagnostici bakterijske vaginoze.

Ukoliko je mikroskopija negativna, potrebno je učiniti kulturu vaginalnog obriska na specijalnoj podlozi za kandidu ili Trihomonas vaginalis. Kultura vaginalnog obriska na bakterije je vrlo rijetko indicirana kod žena s vaginalnim iscjetkom. Nalazi bakterijskih kultura vaginalnog obriska često su zbunjujući jer velika raznolikost bakterijskih vrsta kolonizira rodnicu, a nisu patogeni za rodnicu, stoga identifikacija tih bakterija može dovesti do nepotrebne antibakterijske terapije. Osim beta-hemolitičkog streptokoka grupe A čvrsta povezanost ostalih bakterija i vaginitisa u odraslih žena nije dokazana.

U dijagnostici cervicitisa uzrokovanog bakterijama Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis ili Neisseria gonorrhoeae, kod žena s purulentnim iscjetkom iz vrata maternice potrebno je učiniti cervikalne briseve s obzirom da te žene mogu razviti upalu male zdjelice (PID) s eventualnim komplikacijama. Svaka žena sa novim ili više seksualnih partnera ili partnerom koji ima simptome, a ima iscjedak iz rodnice i vrata maternice koji sadrži veliki broj polimorfonukleara, trebala bi biti testirana na cervikalnu kulturu navedenih mikroorganizima.