Zdjelična upalna bolest - simptomi i liječenje

Što uzrokuje zdjeličnu upalnu bolest?

Prije 1970. godine smatralo se da je zdjelična upalna bolest posljedica infekcije isključivo Gram-negativnom bakterijom Neisseria gonorrhoeae. Ipak, daljnjim istraživanjem ovog kompleksnog entiteta (u anglosaksonskoj literaturi poznatog i kao pelvic inflammatory disease ili skraćeno PID) pokazalo se da je ona u biti polimikrobne naravi, što znači da u patogenezi može sudjelovati čitav niz različitih mikroorganizama. Tako je posljednjih godina uloga najčešće spolno-prenosive bakterije Chlamydia trachomatis u zdjeličnoj upalnoj bolesti sve veća, dok Neisseria gonorrhoeae gubi na značajnosti.

Njima treba pridodati bakterijske uzročnike koji se nalaze u rodnici za vrijeme bakterijske vaginoze (poremećaja u sastavu flore rodnice) kao što su Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mobiluncus spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. i druge. Osim toga, još jedna bakterija je usko povezana s razvojem zdjelične upalne bolesti, a to je molikut Mycoplasma genitalium koji je sve češći uzročnik različitih kliničkih manifestacija. Razvojem molekularnih tehnika za identifikaciju mikroorganizama određene anaerobne bakterije koje nije moguće kultivirati također se počinju povezivati s ovim stanjem.

U svakom slučaju (bez obzira na dominantnog uzročnika infekcije), proces započinje uzlaznim širenjem ili ascenzijom mikroorganizama iz rodnice ili vrata maternice prema maternici, jajovodima te okolnim strukturama u donjem dijelu trbuha (nevezano za trudnoću ili kirurške zahvate). Dakle, ključno je napomenuti kako je riječ o infekciji koja potiče iz donjeg dijela genitalnog trakta. U određenim slučajevima infekcija zahvaća i potrbušnicu, što može rezultirati po život opasnim kliničkim stanjima.

Epidemiologija zdjelične upalne bolesti

Rizični čimbenici za nastanak i razvoj zdjelične upalne bolesti preklapaju se s onima za spolno-prenosive infekcije. To su prvenstveno ranije stupanje u prvi spolni odnos, velik broj spolnih partnera, ispiranje rodnice, korištenje intrauterinog uloška te (već spomenuta) prisutnost spolno-prenosivih infekcija i bakterijske vaginoze. Bolest je češća u mladih žena, napose adolescentica, vjerojatno zbog hormonalnih i fizioloških promjena. Barijerna kontracepcija smanjuje rizik od pojave bolesti, a neke studije pokazuju da i oralna hormonalna kontracepcija može smanjiti rizik, ali i modificirati tijek bolesti prema blažim kliničkim oblicima.

No kako zdjelična upalna bolest ne spada u infekcije koje se obavezno prijavljuju (a i sustav praćenja je neprikladan), teško je točno procijeniti broj zahvaćenih žena. Osim toga, većina podataka u literaturi potječe iz razvijenih zemalja s drugom vrstom populacije i drugačijim načinom praćenja epidemioloških trendova unutar zdravstvenog sustava. Porast učestalosti ove infekcije je evidentan, ali bolest često prolazi nezapaženo tijekom akutne faze te se prepoznaje tek kad se razviju posljedice. Broj hospitalizacija je u opadanju, ali zato raste broj bolesnica s atipičnim ("tihim") oblikom infekcije.

Klinička prezentacija i posljedice infekcije

Najčešći simptom akutne zdjelične upalne bolesti je jaka bol s obje strane donjeg dijela trbuha, što može biti praćeno vrućicom, iscjetkom iz rodnice te abnormalnim krvarenjem iz maternice. Ipak, klinička prezentacija bolesti može značajno varirati, pa se tako ponekad viđaju mučnina, povraćanje, tahikardija (ubrzan rad srca) i dehidracija. Žena s ovom infekcijom može patiti od dispareunije (bolnih spolnih odnosa), a nerijetko i bolova u leđima, što je važno u diferencijalnoj dijagnozi ovog stanja. Tijekom pregleda abdomen je napet i osjetljiv, poglavito u donjem dijelu.

U čak 15 posto žena dolazi do razvoja komplikacije bolesti pod nazivom Fitz-Hugh-Curtisov sindrom koji (uslijed povećanja jetre) izaziva bol u gornjem desnom kvadrantu trbuha. Ipak, najvažnija posljedica zdjelične upalne bolesti na reproduktivno zdravlje žene jest epidemijska pojava tubarnog oblika neplodnosti te ektopičnih (izvanmaterničnih) trudnoća, što spada u dugoročne komplikacije infekta. Nakon samo jedne epizode zdjelične upalne bolesti relativni rizik za razvoj neplodnosti iznosi 7 posto, što se udvostručuje nakon svake sljedeće epizode. Tome posebice pogoduje već spomenuti "tihi" oblik bolesti (bez ikakvih simptoma) koji se sve češće viđa kod zahvaćenih žena.

Istraživanja su pokazala kako žene sa zdjeličnom upalnom bolesti imaju povećan rizik od razvoja epitelnog karcinoma jajnika koji se razvija u stanicama koje oblažu površinu jajnika. Valja naglasiti kako je navedeno ozbiljan oblik karcinoma jajnika koji se nerijetko dijagnosticira u kasnijim fazama, što može otežati uspješno liječenje.

Dijagnostički algoritam

Postavljanje točne dijagnoze zdjelične upalne bolesti je često vrlo zahtjevno, budući da infektivni proces može biti lokaliziran ili proširen. Kako je opasnost od neprepoznatih slučajeva značajna, a uz to velik broj žena nema nikakvih simptoma, danas se specijalisti često okreću tzv. sindromskoj dijagnostici koja cilja na što veću osjetljivost te što ranije započinjanje liječenja. Kod sindromske dijagnostike se gledaju simptomi kao što su bolnost i nelagoda u zdjelici, bolnost vrata maternice na pomicanje, obostranu bolnost u adneksima, isključenost drugih dijagnoza te negativan test na trudnoću.

Od specifične dijagnostike provodi se biokemijska laboratorijska dijagnostika (određivanje sedimentacije eritrocita, koncentracije C-reaktivnog proteina i ukupnih leukocita), mikrobiološka dijagnostika (pregled nativnog preparata vaginalnog iscjetka, uzimanje briseva, molekularna obrada), a ponekad se rabi i serološka dijagnostika radi dokaza protutijela na određene uzročnike infekcije. Zlatni standard je i dalje laparoskopija (endoskopska operacija za direktnu vizualizaciju trbuha i male zdjelice), a često se pregled dopunjuje biopsijom endometrija, vaginalnim ultrazvukom te magnetnom reznonacom.

Liječenje zdjelične upalne bolesti

Sva oštećenja ženskog reproduktivnog sustava do kojih dolazi uslijed zdjelične upalne bolesti su uglavnom trajna, stoga je pravovremeno antibiotsko liječenje od neophodne važnosti. U težim slučajevima bolesti inicijalna terapija je uglavnom parenteralna (dakle intramuskularna ili intravenska), no daljnje odluke je li moguće prijeći na oralne lijekove uvelike ovise o kliničkom odgovoru. S obzirom na spomenute mikrobiološke uzročnike, izbor terapije je često empirijski te uključuje doksiciklin i metronidazol, a sve više i parenteralnu primjenu azitromicina.

U određenim okolnostima je potrebno donijeti odluku o bolničkom liječenju, i to prvenstveno u slučajevima teške bolesti (primjerice kod prisutnosti peritonitisa), apscesa u zdjelici, kod umjerenog ili teškog povraćanja, nesigurne dijagnoze, trudnoće, slabog odgovora na ambulantno liječenje te u slučajevima nemogućnosti praćenja i adekvatne provedbe terapije. Kirurški pristup je opravdan u slučajevima širenja peritonitisa i opstrukcije crijeva. Ako postoji sumnja na pucanje tuboovarijskog apscesa (što je lokalizirano nakupljanje gnoja oko jajovoda i jajnika kao komplikacija zdjelične upalne bolesti), potrebno je provesti hitnu laparotomiju.

Zaključak

Prevencija zdjelične upalne bolesti ne podrazumijeva samo probir i prevenciju spolno-prenosivih infekcija, već pravodobnu dijagnostiku i rješavanje upalnih procesa u donjem dijelu genitalnog trakta. Kako bi se spriječile negativne posljedice po reproduktivno zdravlje žena, terapiju je potrebno uključiti odmah po postavljanju preliminarne dijagnoze. Bihevioralne intervencije koje za cilj imaju potaknuti liječnike i pacijente da se maksimalno pridržavaju smjernica u liječenju su učinkovite, ali traže širu implementaciju te multidisciplinarni pristup ovom složenom i važnom problemu.