Porod i epiduralna anestezija

Izvor boli

Iako osjet boli znatno varira između osoba, bolove koji prate porod rodilje po njihovom intenzitetu najčešće opisuju kao srednje do vrlo jake, a uzrokovani su prenošenjem bolnih (nociceptivnih) impulsa iz perifernih tkiva do središnjeg živčanog sustava. Bolni impulsi stvaraju se kontrakcijama maternice, širenjem cerviksa, epiziotomijom, kao i razmicanjem ostalih tkiva koje se nalaze u porođajnom kanalu. Osim što su sami po sebi neugodni, bolovi negativno utječu na opće zdravstveno stanje rodilje, budući da dovode do pogoršanja anksioznosti, povišenja krvnog tlaka, ubrzanog rada srca, ubrzanog i otežanog disanja i ostalih neželjenih učinaka koji često dovode do produljenja poroda, kao i do potrebe za dovršenjem trudnoće carskim rezom.

Metode suzbijanja boli

Metode kojima postižemo ublažavanje ili potpuni gubitak bolova mogu se ugrubo podijeliti na farmakološke (liječenje bolova lijekovima) i nefarmakološke. Odabir lijekova i načina njihove primjene, osim o pacijentu, ovisi i o preferencijama liječnika te o protokolima ustanove gdje se porod odvija. Neke od metoda navedenih u ovom članku ne provode se u hrvatskim rodilištima, ali ih navodimo kako bismo ukazali na opširnost problematike rješavanja bolnih senzacija koje se javljaju tijekom poroda.

Farmakološke metode ublažavanja bolova

Postoji velik broj lijekova koji se upotrebljavaju u svrhu smanjenja stvaranja bolnog podražaja na mjestu njegovog nastanka, prekida prenošenja bolnog podražaja s mjesta nastanka u središnji živčani sustav, kao i ublažavanja djelovanja bolnog podražaja na sam središnji živčani sustav. Lijekovi za liječenje boli (analgetici) mogu se primijeniti sustavno, pri čemu se ostvaruje učinak na cijelo tijelo, te regionalno, čime se djeluje na bol samo u željenom dijelu tijela. U regionalnoj primjeni obično se upotrebljavaju lokalni anestetici u kombinaciji s opioidnim analgeticima. Izbor anesteziološkog postupka ovisi o hitnoći, zdravstvenom stanju majke i o stadiju trudnoće 

Epiduralna anestezija i analgezija

Od regionalnih metoda ublažavanja boli najčešće se upotrebljava epiduralna analgezija i anestezija. Nakon što anesteziolog postavi epiduralni kateter u donji dio kralježnice, primjenom opioidnog analgetika i lokalnog anestetika (obično levobupivakain) u epiduralni prostor postiže se ublažavanje ili uklanjanje bolnih podražaja, obično uz očuvanje motoričke funkcije anestezirane regije. Lijekovi se mogu davati u ponovljenim dozama (bolusi) ili kontinuirano, kako bi se postigao željeni učinak. U slučaju produljenog poroda, rodilja u dogovoru s anesteziologom ponekad može i sama određivati dozu lijeka prema svojim potrebama. Nuspojave epiduralne analgezije i anestezije uključuju, između ostaloga, pad krvnog tlaka, glavobolju što se može javiti nakon postavljanja katetera te infekciju na mjestu postavljanja katetera.

Spinalna anestezija

Spinalna anestezija brža je i tehnički jednostavnija metoda regionalne anestezije. Spinalnom anestezijom za porod postiže se kompletna anestezija regije od struka nadolje. Lijekovi se u ovom slučaju jednokratno primjenjuju u subarahnoidalni prostor kralježnice, a budući da može dovesti do produljenja trajanja poroda te je ograničenog trajanja, ova se metoda mnogo češće upotrebljava kod poroda carskim rezom. Zbog svojeg brzog nastupa, spinalnom anestezijom se u velikom broju slučajeva izbjegava potreba za općom anestezijom kod carskog reza, čime se izbjegava sustavna primjena lijekova koji mogu naštetiti plodu.

Blokadom pojedinih živaca ili živčanih spletova (paravertebralni blok lumbalnog simpatičkog sustava, blok pudendalnog živca) može se postići selektivnija anestezija i analgezija, s blažim potencijalnim nuspojavama. Ova metoda manje se upotrebljava za sam porod, ali može poslužiti, primjerice, za šivanje rane nakon epiziotomije.

Analgetici i porod

Sustavni analgetici u pravilu su opioidi (fentanil, sufentanil, remifentanil, meperidin), lijekovi koji se uobičajeno daju na venu kako bi došli do svojih receptora u središnjem živčanom sustavu i ostvarili željeni učinak. Potrebno je imati na umu da primjenu ovih lijekova često prate nuspojave u vidu svrbeža, mučnine, povraćanja, pa i prestanka disanja. Budući da ovi lijekovi mogu preći u posteljicu, prilikom njihove upotrebe nužan je oprez kako se nuspojave ne bi javile i kod djeteta. Iako je njihova primjena moguća kod svakog pacijenta, zbog svega navedenog, sustavna primjena analgetika u pravilu se upotrebljava isključivo u sklopu opće anestezije za porod carskim rezom.

Neke ustanove nude mogućnost olakšavanja poroda udisanjem inhalacijskih općih anestetika, poput dušičnog oksidula, čime se postiže sustavni analgetski i anksiolitički učinak.

Kod poroda carskim rezom, u praksi u obzir najčešće dolazi odabir opće ili regionalne (spinalna i epiduralna) anestezije. Odabir anesteziološke metode ovisi o hitnoći i o indikacijama za njihovo provođenje, kao i o opremljenosti ustanove.

Nefarmakološke metode ublažavanja bolova

Osim liječenja bolova pomoću lijekova, dostupne su razne metode za koje se smatra da kod nekih rodilja mogu dovesti do ublažavanja bolnih tegoba. Psihoprofilaksom se nastoji prikladnom edukacijom i emocionalnom podrškom trudnice prije samog poroda smanjiti nelagodu samog tog čina kada do njega dođe. Iako nije dokazano da se smanjuje intenzitet boli, smatra se da se učinak postiže boljom pripremljenošću i psihičkom reakcijom rodilje na bolne podražaje. U psihoprofilaksi najviše se ističe Lamazeova tehnika, koja je popularnost stekla već od sredine prošlog stoljeća. 

Od ostalih nefarmakoloških metoda ublažavanja bolova, u literaturi se, između ostaloga, navode aromaterapija, audioterapija, intradermalne injekcije vode u donji dio leđa, elektrostimulacija živaca kroz kožu (TENS), akupunktura, akupresura, hipnoza, porod u vodi te posebni položaji rodilje tijekom poroda.

Potrebno je imati na umu da randomizirane kliničke studije nisu potvrdile nedvojbenu korist od provođenja većine navedenih nefarmakoloških metoda ublažavanja boli. Iako će dio rodilja profitirati od placebo-učinka, ne smije se zaboraviti da je u velikom broju slučajeva moguće naknadno, primjerice, postaviti epiduralni kateter kako bi se obezboljenje postiglo i farmakološkim putem.

Pravilnom edukacijom i provođenjem potrebnih metoda moguće je postići da vaginalni porod ostane u sjećanju kao lijepa uspomena, a psihološka potpora prijatelja i obitelji svakako će tome doprinijeti.