4D - 3D - 2D ultrazvuk u trudnoći

Pregled kod ginekologa

Posjet ginekologu jedan je od 'onih' za koje se žena prvo psihički priprema neko vrijeme i radije bi sve to skupa preskočila, ali jednom kad se odluči i odradi pregled, osjeća se zadovoljno. Svaka bi žena (od seksualno aktivne dobi pa nadalje) trebala jednom godišnje (u slučaju tegoba ili loših nalaza i češće) otići na ginekološki sistematski pregled. Dakle, kompletan ginekološki pregled koji uključuje pregled vanjskih spolnih organa žene, pregled u spekulima, PAPA test (ili LBC: tekućinska citologija), bimanualni pregled te ultrazvučni pregled ženskih unutarnjih spolnih organa.

Ukoliko ginekolog procijeni na osnovu anamneze ili tijekom pregleda da ima potrebe za dodatnom dijagnostikom, pregled se nadopunjuje raznim drugim dijagnostičkim testovima, uzimanjem uzoraka tkiva ili uzimanjem raznih briseva (vrata maternice, uretre, introitusa) ili analizom urina ili uzorka krvi za kompletnu krvnu sliku, hormonalnu analizu ili razne druge biokemijske analize. Ipak, neizostavno se radi već spomenuti ultrazvučni ginekološki pregled.

Glavni oblici ultrazvučnih pregleda

Ovisno o tome što točno želimo pregledati i prikazati koristimo se transvaginalnim ultrazvučnim pristupom (pregled kroz rodnicu) i/ili transabdominalnim ultrazvučnim pristupom (pregled preko trbuha). U ginekologiji koristimo se uglavnom transvaginalnim pristupom. Kod trudnica transvaginalni ultrazvuk (TVS = transvaginalna sonografija) koristimo u ranoj trudnoći do 12. tjedna trudnoće. Nakon tog perioda, dakle okvirno od 12. tjedna pa do poroda, uglavnom koristimo transabdominalnu tehniku.

Međutim, postoje i trenutci kad nam je TVS potrebna i kasnije u trudnoći – primjerice, kod praćenja stanja/dužine vrata maternice (cervikometrija), kod sumnje na nisko-ležeću posteljicu (placentu previju) ili njenih abnormalnosti urastanja u stjenku maternice (placenta akreta, inkreta, perkreta). Zbog optimalnog prikaza intrakranijalnih (strukture unutar glavice fetusa) struktura u fetalnoj neurosonografiji glave/mozga, ponekad je neizbježan transvaginalni pristup.

Što nam otkriva i čemu služi ginekološki ultrazvuk?

Ultrazvuk je jedan od dijagnostičkih pregleda kojem se žene uglavnom vesele, osobito trudnice. Uvelike je tome pridonijela činjenica da je pregled brz, bezbolan, ali i zanimljiv za pacijentice jer mogu gledati s liječnikom na ekranu skenirano područje unutarnjih organa ili pak fetusa. Nerijetko im zapravo nije jasno što mi tu uopće možemo vidjeti na crno-bijeloj slici na ekranu s mnoštvom nijansa sive boje, pa s olakšanjem odahnu kad kažemo da sve izgleda u redu. Trudnice pak žele uživati u prizorima svog nerođenog djeteta, čuti otkucaje srca i zainteresirano prate svaki pokret. Ultrazvučni pregled u trudnoći vrlo je važan za razvijanje feto-maternalnog odnosa te njihovog međusobnog povezivanja i prije rođenja. Ovo je ujedno i jedinstvena mogućnost da uključimo i budućeg oca te mu omogućimo sudjelovanje i praćenje razvoja svog djeteta još i prije rođenja.

Dok vaš liječnik radi ultrazvučni pregled, pokušava se koncentrirati na ono što vidi i ono što treba prikazati. U slučaju da ništa ne govori, može biti sasvim normalno i ne znači nužno da je našao nešto loše. Čim dobije priliku, dat će vam pojašnjenje viđenog. Pacijentice obično gledaju malo u ekran ultrazvuka pa fiksiraju lice liječnika, prate svaku crtu i mimiku lica ne bi li odmah otkrile što to on zapravo vidi. "Doktorice je li sve u redu?" predstavlja često pitanje koje se postavlja čim započinje pregled, no svakom liječniku je potrebno nešto vremena da pregleda čitavo područje.

Naime, često postoji zabluda kod pacijentica jer imaju krivi dojam da ukoliko liječnik dulje gleda da ih je i bolje pregledao. U rukama iskusnog sonografičara (liječnik koji radi ultrazvučni pregled) često je prikaz vrlo brzo jasan te pregled može biti gotov za par minuta. Ponekad je potreban detaljniji pregled, primjerice ukoliko prikaz nije optimalan i ima pojedinih smetnji (pun mjehur, zrak u crijevima i slično) ili ako se nađu neka odstupanja (bilo fiziološke, anatomske ili patološke prirode).

3D i 4D ultrazvuk u trudnoći

Unatrag posljednjih desetak godina računalna tehnologija se razvila nevjerojatnom brzinom te nam omogućila da unaprijedimo ultrazvučne aparate i postojeće tehnike, poboljšamo kvalitetu slike te koristimo razne metode i softvere koji nam pomažu u lakšoj i točnijoj dijagnostici. Sve je moguće je uz gledanje u trodimenzionalnom (3D) prikazu, u realnom (stvarnom) vremenu s visokom rezolucijom slike (HDlive = high definition live). 3D prikaz je statičan prikaz, dakle skeniran i rekonstruiran u tri dimenzije. Za razliku od njega, 4D ultrazvuk je trodimenzionalni prikaz kojim gledamo u realnom vremenu i pokretu. Dakle, kao prozorčić kroz koji gledamo sliku onog što se događa tog trenutka u maternici.

Sve ove razne tehnološke mogućnosti dovele su nas u eru kad pojedine abnormalnosti možemo dijagnosticirati ranije i točnije nego ikad prije. Preduvjet za to je naravno: 1) odlično poznavanje embriologije, razvoja fetusa, anatomije, neurologije, kao i poznavanje dinamike neurološkog sazrijevanja i fetalnog ponašanja, 2) kontinuirana edukacija liječnika te njihova međusobna povezanost i spremnost da rade u timu i izmjenjuju podatke s ciljem unapređenja dijagnostike, kao i kvalitete pružene skrbi.

Dvodimenzionalni (2D) ultrazvuk je i dalje zlatni standard i njegovo korištenje i tumačenje viđenog je baza za daljnje detaljnije i naprednije mogućnosti prikaza. Ipak, 3D/4D ultrazvukom možemo pratiti trudnoće od same implantacije ploda, vizualizirati njegovu cirkulaciju (Color Dopplerom – bidirectional flow) i njegove najranije pokrete već u sedmom i pol tjednu trudnoće. Praćenje razvoja pojedinih kompleksnih organa i njihovih struktura kao što je fetalni mozak gotovo je nemoguće u dvije dimenzije. Razvoj fetalne dinamike i praćenje obrazaca fetalnog ponašanja do pojave 4D tehnologije bilo je moguće samo kvantitativno pratiti i brojiti. 4D ultrazvukom sad možemo prikazati u visokoj rezoluciji sve strukture i organe te pratiti kvalitetu i složenost pojedinih fetalnih pokreta.

Antenatalni probir

Međutim, i dalje moramo biti svjesni da u današnje vrijeme puno toga možemo vidjeti, ali ne možemo vidjeti sve! Isto tako, iako su pojedini organi strukturom urednog izgleda, nismo sigurni da li će dobro funkcionirati i po porodu. Sljedeće bitno za zapamtiti jest i to da unatoč otkrivenim odstupanjima i malformacijama ne možemo uvijek znati kako će sve funkcionirati po porodu i koliki će efekt to imati na daljnji razvoj djeteta. Sa svrhom antenatalnog pronalaženja trudnoća/fetusa s visokim rizikom za abnormalan razvoj; napretkom tehnologije, znanosti i znanja pokušava se pronaći način da otkrijemo takve i pronađemo i primijenimo eventualnu terapija u najranijoj mogućoj dobi.

Nastali su i novi antenatalni (prije rođenja) testovi kao što je KANET test (Kurjak Antenatal Neurodevelopmental Test) koji uz pomoć 4D ultrazvuka prati strukturalni i funkcionalni razvoj te fetalno neuroponašanje, što se zajedno korelira s normalnim obrascima ponašanja. Na taj se način pokušava saznati koji su fetusi i trudnoće s povećanim rizikom ili graničnim rizikom za razvoj neuroloških problema ili cerebralne paralize u djetinjstvu. Unatoč generalno raširenom mišljenju kako je za nastanak cerebralne paralize (CP) isključivo zaslužan nekakav loš događaj za vrijeme poroda (npr. manjak kisika u porodu), znanost je pokazala i dokazala da se samo oko 10% CP može pripisati peripartalnom (za vrijeme poroda) incidentu. Preostalih 90% oštećenje je nastalo uglavnom u periodu od 24. tjedna pa do kraja trudnoće. Razlozi mogu biti brojni i razni te su većinom višeuzročni (primjerice, posljedice raznih intrauterinih infekcija virusima te korištenje nekih toksičnih noksi ili lijekova).

Cilj svakog ovakvog testa je identificirati visokog-rizične fetuse, pokušati naći razlog i proširenost oštećenja (ukoliko je moguće) te im omogućiti optimalan prihvat za vrijeme poroda. Ovakvu djecu je potrebno pratiti po porodu i u prvim godinama života te s njima vježbati kako bi iskoristili maksimalne mogućnosti moždanog “plasticiteta” - dakle mogućnosti prilagodbe i (koliko je moguće) preuzimanja funkcija oštećenih dijelova mozga s onima koje su zdrave. Ponekad antenatalno ne vidimo nikakve strukturalne anomalije ili oštećenja fetusa, ali mogu postojati abnormalni obrasci ponašanja. Nadalje, postoji jaka povezanost između fetalnog i neonatalnog ponašanja, kao i procesa sazrijevanja koji se nastavlja u kontinuitetu. Praćenje istih omogućiti će nam da razaznamo normalan i abnormalan razvoj mozga te vrlo rano otkrijemo i dijagnosticiramo razne strukturalne i funkcionalne abnormalnosti.

Radni dan u ginekološkoj ordinaciji

Za što bolju demonstraciju svega navedenog, prošetajmo ginekološkom ordinacijom u jednom radnom danu i pogledajmo s čim se sve susrećemo te kako sve možemo koristiti ultrazvuk u ginekologiji i opstetriciji u razne dijagnostičke svrhe.

Prva pacijentica, mlada vitka djevojka od 26 godina, ulazi u ordinaciju s osmjehom na licu i sva blista. Pozdravi mene, medicinsku sestru i viče s vrata: "Doktorice, trudna sam! Možemo li napraviti ultrazvuk danas?" Čestitamo joj u jednako veselom tonu i bacamo se na posao. Prvo pitanje uslijedilo je: "Kad je bio prvi dan posljednje menstruacije (ZM ili engl. LMP = last menstrual period)?"

Na osnovu tog datuma računamo amenoreju (izostanak menstruacije), odnosno trajanje trudnoće u ovom slučaju, te određujemo predviđeni termin poroda (engl. EDD = estimated date of delivery). Nakon što je sestra napravila bazalnu obradu trudnice: izmjerila tlak, tjelesnu težinu i visinu, uputi je da se pomokri i da joj upute kako koristiti test-trakicu koju treba donijeti na uvid. Ja ne gubim vrijeme, upisujem podatke i izračunam da bi trudnoća trebala biti oko 7 tjedana i 3 dana (amenoreja: 7+3). Ispitujem nadalje dodatne anamnestičke podatke. Menstruacijski ciklus je kod ove pacijentice prilično neredovit i varira od 25- 45 dana. Od zadnje menstruacije nije krvarila, ima ponekad jutarnje mučnine ali uglavnom se osjeća dobro. PAPA-test je rađen prije 4 mjeseca i bio je uredan. Negira alergije na lijekove, ne puši i ne konzumira alkohol.

Teže bolesti, sindrome ili malformacije negira (kako kod sebe, tako i u bližoj obitelji), ali napominje da joj se brat rodio s 'rupicom na srcu' i da je operiran kao beba. Dakle ovu informaciju bilježim jer tijekom trudnoće treba napraviti i dodatni ultrazvučni (UZV) pregled fetalnog srca.  Idemo napraviti prvi ultrazvučni pregled u trudnoći. S obzirom na gestacijsku dob po amenoreji, procjenjujem da treba transvaginalni pristup te krećemo standardnim dvodimenzionalnim (2D) skeniranjem. Dolazimo vrlo brzo do bitnih informacija za ovu gestacijsku dob od 7 tjedana: Gestacijska vrećica (GV) je smještena u maternici, u njoj se vidi jedan embrionalni odjek (EO) koji mjeri od glave do trtice (CRL = crown rump lenght) 10,6 milimetara, što odgovara za 7+2 tjedna gestacije i vidimo pozitivnu srčanu akciju.

Dakle nalaz glasi intaktna jednoplodna trudnoća, ultrazvučno veličina (CRL) odgovara amenoreji (UZV = AM). Srčana akcija pozitivna. Jajnici izgledaju uredno, na lijevom corpus luteum (žuto tijelo = mjesto posljednje ovulacije). Ukratko: uredan nalaz!

Detaljne upute nakon pregleda trudnice

Pacijentica je jako uzbuđena i s veseljem uzima sličicu s prvim prikazom trudnoće u maternici. Nadalje dobije upute o dodatnim pretragama krvi (KKS = kompletna krvna slika, glukoza natašte i jos neki dodatni parametri iz krvi) i urina koje treba donijeti na uvid do sljedeće kontrole. Krvnu grupu, Rh faktor i serološke testove obavit će u 12 tjednu gestacije. S pacijenticom se informativno razgovara o mogućnostima neinvazivne prenatalne dijagnostike - rani kombinirani probir (od 11 - 13+6 tjedana gestacije), Double / Triple test, neinvazivni prenatalni test (od 10. tjedna gestacije) – te je zamolim da razmisli do sljedeće kontrole ako želi raditi nešto od tih pretraga.

S obzirom na dob (manje od 36 godina) te negativnu osobnu i obiteljsku anamnezu za sindrome, te zasad uredan ultrazvučni nalaz, pacijentica nema medicinsku indikaciju za invazivnu prenatalnu dijagnostiku (tj. biopsiju korionskih resica ili amniocentezu).

U 20. tjednu gestacije uz redovan ultrazvučni pregled i probir na strukturalne anomalije fetusa (anomaly scan) napravit će se i dodatni fetalni ultrazvuk srca (skraćeno fetalni echo) kako bi se isključile specifične srčane mane. Ovaj ultrazvučni pregled rade pedijatri, specijalizirani za to i samo ukoliko postoji indikacija (u ovom slučaju razlog tome je prirođena srčana anomalija u bližoj obitelji).

Nepisana pravila ponašanja u ginekološkoj ordinaciji

• svakako se predstavite liječniku (potvrdite da zna o kome se radi)
• očekujte i da se liječnik predstavi Vama jer uvijek morate znati tko Vas pregledava (ukoliko se sam ne predstavi, svakako pristojno upitajte)
• gledajte liječnika u oči i tražite kontakt da se posveti samo Vama
• dolazite čisti i uredni na preglede
• presvucite se brzo bez pretjeranog otezanja prije i nakon pregleda
• ispraznite mjehur neposredno prije pregleda (osim ako Vam nije posebno naglašeno da morate doći s punim mjehurom)
• provjerite prvi dan posljednje menstruacije i zapamtite ga
• tijekom pregleda pitajte samo kratko ono što je bitno; dakle ne zamarajte nepotrebnim pitanjima
• poslije pregleda upitajte za rezultate i kratko pojašnjenje
• saznajte koji je eventualno daljnji plan obrade i liječenja ako je indicirano