Liječenje boli i infekcija kod zloćudnih bolesti

Rasprostranjenost karcinoma i potporno liječenje

Svake godine u svijetu se javlja preko 14 milijuna novootkrivenih slučajeva karcinoma, od čega umire oko 8,5 milijuna. U većine od tih 14 milijuna novootkrivenih slučajeva bolest je već proširena. Napredak medicine (brža i bolja dijagnostika, bolja kirurška tehnika, moderna radioterapija, novi lijekovi i tzv. personalizirano liječenje) značajno je produljio život bolesnika, a u određenom postotku doveo i do ozdravljenja. No, produljenje života ujedno znači produljenje razdoblja za vrijeme kojega bolesnici trpe od tzv. distresne simptomatologije. Tako se vrlo često javljaju karcinomska bol, anemija, neutropenija i infekcije.

Potporno ili suportivno liječenje je suzbijanje simptoma bolesti koji mogu biti organski, psihološki i psihosocijalni. Potporno liječenje "pokriva" potrebe bolesnika, njegovih njegovatelja i obitelji za vrijeme njegove bolesti, od postavljanja dijagnoze pa sve do smrti, neovisno da li je smrt nastupila uslijed maligne bolesti ili iz drugih razloga.

Uzroci karcinomske boli

Karcinomska bol je zajednički naziv za bol i bolne sindrome koje uzrokuje tumorska bolest, a predstavlja najneugodniji i najčešći simptom u tijeku maligne bolesti. Bol se definira kao neprijatno senzorno i emocionalno iskustvo koje se primarno vezuje za oštećenje tkiva ili je opisano u okvirima takvog oštećenja. U definiciji boli naglasak je stavljen na subjektivni doživljaj boli te se smatra da bol podrazumijeva sve "što bolesnik kaže da boli".

Karcinomska bol može biti uzrokovana samim tumorom (npr. širenje tumora na okolne strukture), može biti vezana uz tumor (bol uslijed limfedema ruke nakon operacije ili radioterapije), vezana uz medicinske postupke (bol nakon operativnog zahvata, poradi posljedica kemo/radioterapije, bol kod vađenja krvi ili raznih punkcija), te konačno se može javiti i kao bol uslijed druge bolesti (npr. artritis, išijas, koronarni sindrom i slično).

Pojavnost i procjena karcinomske boli

Različiti autori navode različitu pojavnost karcinomske boli; obično se navodi da oko 50 posto bolesnika ima bol na početku svoje bolesti, a postotak bolesnika s boli povećava se kako bolest napreduje, pa u završnim fazama bolesti oko 80 posto bolesnika trpi bol. No uzmemo li u obzir ne samo bol uvjetovanu samim tumorom ili povezanu s njim, već i bol uzrokovanu medicinskim postupcima, onda slobodno možemo reći da u određenom razdoblju svoje bolesti svi bolesnici koji imaju karcinom trpe bol.

Dakle, da bi ispravno prepisali terapiju protiv boli, nužno je učiniti procjenu bolesnikove boli. U kliničkim uvjetima i u ambulantama liječnika primarne zdravstvene zaštite istu treba obavljati na brz i učinkovit način, a to je obično korištenjem skala za bol (vizualno analogna skala i numerička skala gdje 0 znači odsustvo boli, a 10 predstavlja najjaču moguću bol). Procjenu boli treba dokumentirati i redovito je provoditi u određenim vremenskim intervalima, a posebnu pozornost treba obratiti na samoizvješća bolesnika. Postoje i višedimenzionalne skale za bol koje se rjeđe koriste u svakodnevnom radu.

Liječenje karcinomske boli

Liječenje karcinomske boli je liječenje "totalne boli", što znači da se u obzir uzimaju tjelesni, psihički, socijalni i duhovni aspekti boli. Karcinomska bol se mora liječiti brzo i učinkovito, prema pravilima tzv. "modela lifta", gdje se bolesniku propisuje analgetska terapija sukladno jačini boli. Od lijekova se koriste neopijatni analgetici (ibuprofen, metamizol, acetilsalicilna kiselina, diklofenak), slabi i jaki opijatni analgetici (tramadol, kodein, metadon, fentanil, buprenorfin, morfin) te adjuvantni analgetici koji pojačavaju djelovanje analgetika (antidepresivi, antikonvulzivi, kortikosteroid).

Zlatni standard za liječenje srednje jake i jake karcinomske boli je morfin. Nema standardne doze morfina za liječenje karcinomske boli, ispravna doza je ona koja uklanja bol uz podnošljive nuspojave. Izuzetno je važno napomenuti da se u bolesnika s karcinomom koji uzimaju opioide radi liječenja boli ne razvija psihička ovisnost. Isto tako, ako se opioidi pravilno primjenjuju (što prvenstveno znači titriranje doze) neće doći ni do razvoja respiratorne insuficijencije.

Nadalje, lijekovi protiv bola se ne smiju davati po potrebi, već se prepisuju u točno određenim razmacima, a mogu se davati na usta, supkutano, transdermalno, rektalno, inhalacijski, intratekalno te intravenski. Ukoliko se poštujući sve principe liječenja maligne boli farmakoterapijom ne uspije postići dobra analgezija (a to bi trebalo biti u manje od 10 posto slučajeva), na raspolaganju su nam još anestetičke, neurokirurške i radioterapijske metode liječenja boli. 

Anemija i neutropenija

Izuzev, boli anemija je jedna od češćih tegoba s kojom se susreću onkološki bolesnici. Gotovo dvije trećine njih biti će anemično tijekom svoje bolesti. Pojavnost anemije u malignoj bolesti je varijabilna i ovisi o nekoliko čimbenika. To su tip maligne bolesti, stadij i trajanje bolesti, kemoterapijski protokol i intenzitet liječenja, moguća infekcija te eventualna kirurška intervencija. Anemija prije početka kemo ili radioterapije smanjuje učinak liječenja. Istraživanja su dokazala da je niži nivo hemoglobina prognostički čimbenik lošijeg ishoda bolesti.

Najčešći tip anemije u onkološkog bolesnika je anemija kronične bolesti. S druge strane, uzroci također mogu biti i akutno/kronično krvarenje, manjak željeza i vitamina, potom hemoliza, infiltracija koštane srži tumorskim stanicama i drugi čimbenici, što sve treba utvrditi prije liječenja anemije. Anemija se liječi transfuzijama krvi, a u nekim slučajevima i rekombinantnim humanim eritropoetinom s ciljem održavanja razine hemoglobina u bolesnika sa solidnim tumorima od najmanje 110 g/L .

Neutropenija je najčešća i vrlo ozbiljna komplikacija primjene kemoterapije i kemo/radioterapije koja je povezana s znatnim morbiditetom i mortalitetom uslijed infekcija. Neutropenija dovodi do odgađanja ciklusa terapija i smanjenja doza lijekova, što sve može imati negativan učinak na ishod liječenja. Rizik za infekciju raste s duljinom trajanja neutropenije, a pri dugotrajnoj neutropeniji raste rizik od razvoja bakterijskih infekcija otpornih na antibiotike, kao i od gljivičnih infekcija (najčešće kandidijaze i aspergiloze).

Neutropenijska vrućica (temperatura veća od 38,5 ^oC) je hitno stanje. U svrhu prevencije i terapije  neutropenije primjenjuju se čimbenici rasta granulocitopoeze, a zajedno s pravodobnom primjenom antibiotika i antimikotika smanjena je smrtnost od neutropenijske vrućice. 

Infekcije kod onkoloških bolesnika

Infekcije su jedan od najvažnijih uzroka morbiditeta i mortaliteta u onkoloških bolesnika. Osim neutropenije, čimbenici rizika za razvoj infekcije su  intenzivna kemoterapija (s pratećim mukozitisom), prisutnost intravaskularnih i drugih katetera te primjena drugih imunosupresivnih lijekova (kao što su, primjerice, kortikosteroidi).  Bakterijske infekcije najčešće izazivaju Staphylococcus aureus, u bolničkim uvjetima je čest meticilin rezistentni soj (MRSA), ali i enterokoki, streptokoki, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, klostridije i drugi uzročnici.

Najčešća gljivična infekcija je infekcija s kvascem Candida albicans koja može uzrokovati površnu infekciju sluznica, ali i invazivnu diseminiranu kandidijazu, te s plijesni Aspergillus koja također može izazavati lokalnu i diseminiranu infekciju. Diseminirane gljivične infekcije imaju visoku smrtnost (Candida 50-60 posto, Aspergillus do 95 posto).

Najvažniji virusni uzročnici infekcija u onkoloških bolesnika su herpes-simplex virus, varicella-zoster i citomegalovirus te Epstein-Barrov virus. Rjeđe se kao uzročnici javljaju adenovirusi, virusi influence te rinovirusi. Liječenje se provodi antivirusnim lijekovima, a modifikacija i/ili prevencija infekcije može se postići primjenom antivirusnih lijekova te imunoglobulina. Preporuča se cijepljenje protiv gripe, a u kontroli prijenosa infekcija najvažnije i najuspješnije su mjere osnovne higijene (kao što su temeljito pranje ruku, nošenje rukavica i maski).