Razvojni poremećaj kuka

Anatomija kuka i definicije poremećaja

Zglob kuka formiran je od zaobljene glave femura (bedrene kosti) i acetabuluma (čašice). Prilikom rođenja glava bedrene kosti građena je od vezivnog tkiva i hrskavice te smještena duboko u čašici. Glava bedrene kosti okoštava između drugog i osmog mjeseca života, a s jezgrom okoštavanja tijela bedrene kosti spaja se između 15. i 21. godine života.

Pojam urođenog iščašenja kuka datira iz vremena Hipokrata. Dijagnosticira se i liječi više stotina godina. Početkom 20. stoljeća napretkom u znanosti (a napose pojavom rentgena i načela antisepse) započinje kontinuirani napredak u liječenju razvojnog poremećaja kuka. U Hrvatskoj je prvi zapis o razvojnom poremećaju kuka napisao profesor Božidar Špišić člankom u Liječničkim novinama 1928. godine. Metodom ultrazvučnog pregleda profesora Grafa 1980. godina prošlog stoljeća započinje sadašnji način dijagnostike.

Izrazom "razvojni" želi se naglasiti dinamička priroda deformacije koja se razvija i mijenja u smjeru izlječenja ili pak prema patološki fiksiranoj deformaciji, a pojmovi koji se koriste za preciznije opisivanje stanja imaju svoje precizne definicije. Tako se subluksacija definira kao nepotpuni kontakt između zglobnih površina glave bedrene kosti i čašice, dok luksacija (tj. dislokacija) predstavlja gubitak kontakta između zglobne površine glave bedrene kosti i čašice. Nestabilnošću označavamo sposobnost subluksacije ili dislokacije kuka pasivnom manipulacijom (dakle testom koji se izvodi tijekom pregleda djeteta), dok je displazija plitka čašica zgloba kuka.

Etiologija

Etiologija razvojnog poremećaja kuka nije jasna, a poznato je više čimbenika koji se povezuju sa njegovim pojavljivanjem. Jedan takav čimbenik je svakako i kulturalni; naime, u određenih naroda način povijanja djeteta sa skupljenim i ispruženim nogama bitno povećava broj javljanja razvojnog poremećaja kuka. Kao primjer se mogu uzeti Indijanci i Laponci, a u našim krajevima naveden način povijanja ranije je zabilježen u Međimurju i dijelovima Dalmatinske Zagore. S druge strane, učestalost je vrlo niska u južnom kineskom području te dijelovima Afrike koji se povezuje s korištenjem nosiljki uz položaj djeteta s raširenim nogama. Prijavljena učestalost ovog razvojnog poremećaja različita je diljem svijeta – primjerice, u Hrvatskoj se kreće od 2 do 4,3 posto, a u Engleskoj od 5,7 do 8,4 posto.

Naslijeđe je prepoznat čimbenik u nastanku ulogu, ali nije izravan uzrok; ipak, zna se kako je razvojni poremećaj kuka je 10 puta češći u djece čiji su roditelji također imali ovaj problem nego u onih čiji roditelji nisu. Ako prvo dijete ima razvojni poremećaj kuka, rizik za drugo dijete se uvećava za 6 posto. Ostali čimbenici vezani za razvojni poremećaj kuka su položaj čeda u maternici te spol (neki od njih su međusobno povezani). Ženski spol djeteta, blizanačka trudnoća, preuranjeni porod te položaj na zadak povezani su s povećanom učestalosti ovog poremećaja. Nadalje, kod ženskog djeteta zbog povećanog lučenja spolnih hormona majke (kao što je, primjerice, relaksin) dolazi do povećane elastičnosti tkiva i potencijalne deformacije. Procjenjuje se da je 80 posto bolesnika sa razvojnim poremećajem kuka ženskog spola, a 20 posto bolesnika je u maternici bilo položeno na zadak.

Ostali mišićno-koštani poremećaji zbog lošeg položaja u maternici, kao što metatarzus aduktus (tip deformacije stopala) i tortikolis (krivi vrat), javljaju se češće uz razvojni poremećaj kuka. Oligohidramnion (nedostatak plodne vode u maternici) koji povećava pritisak na čedo također može utjecati na pojavu ove bolesti. Lijevi kuk je češće zahvaćen (čak do četiri puta), vjerojatno zbog položaja u maternici. Dijete je, naime, češće položeno lijevim bokom na majčin sakrum (kost koja je sastavni dio zdjelice), a koji gura nogu djeteta prema unutra. Inače, displazija kuka može biti povezana sa nekim neuromuskularnih poremećajima (kao što su cerebralna paraliza, mijelomeningokela, artrogripoza i Larsenov sindrom), no takvi se slučajevi obično ne smatraju razvojnim poremećajem kuka.

Fizikalni pregled

Prvi pregled djeteta izvodi se u rodilištu, a najčešće ga provodi pedijatar neonatolog. Pregled započinje uzimanjem obiteljske anamneze, dakle postavljaju se pitanja o eventualnom pojavljivanju poremećaja kukova u obitelji, o trudnoći i položaju djeteta, kao i vrsti i tijeku poroda. Zatim se inspekcijom (odnosno promatranjem izgleda djeteta) uočava simetričnost udova, kožnih nabora na nogama i stražnjici te eventualna prisutnost drugih mišićno-koštanih promjena kao što su tortikolis ili deformacije stopala. Nadalje, mjeri se duljina ekstremiteta i opseg pokreta zglobova kuka. Ukoliko je zglob kuka iščašen, jedna noga bit će kraća uz vidljivu asimetriju brazdi stražnjice i natkoljenice. Kretnja noge u stranu (odnosno abdukcija) bit će ograničena.

Potrebno je provesti i određene specifične testove – dva najpoznatija su Ortolanijev i Palmén-Barlowljev test. Ortolanijevim testom utvrđuje se može li se glava bedrene kosti koja se nalazi izvan čašice reponirati, odnosno vratiti ponovno u čašicu ili ne. Palmén-Barlowljev testom utvrđuje se može li se glavica bedrene kosti izbaciti iz čašice. Oba testa ovise o znanju, spretnosti, vještini i iskustvu ispitivača. Mora se naglasiti da ovi testovi mogu biti negativni iako je kuk luksiran ili su luksirana oba kuka. Također, treba reći kako sigurnih kliničkih znakova za otkrivanje poremećaja kukova nema; znakovi kao što su ograničena abdukcija (odmicanje noge u stranu) kuka (jednostrana ili obostrana), te prekobrojni i asimetrični kožni nabori mogu samo upućivati na poremećaj u razvoju.

Klinička slika razvojnog poremećaja kuka u dobi djeteta od 3-6 mjeseci sasvim je drugačija. U ovom trenutku je kuk (ako je dislociran) često u fiksnom položaju. Galeazzijev znak predstavlja klasičan znak jednostranog iščašenja kuka. Dijete je u položaju na leđima s kukovima i koljena savinutim pod 90 stupnjeva. Ako se primijeti nejednaka visina natkoljenice, test je pozitivan i vrlo često ukazuje na išćašenje kuka.

Dijagnostička obrada

Radiološka dijagnostika, odnosno rentgensko snimanje kukova, dugo je vremena bila jedina objektivna metoda koja je omogućavala sigurno otkrivanje razvojnog poremećaja zgloba kuka. Uvođenjem ultrazvučnog pregleda po metodi profesora Grafa osamdesetih godina prošlog stoljeća nastaje revolucija u dijagnostici razvojnog poremećaj kuka. Ultrazvučna metoda postala je tako nezamjenjiva metoda u ranom otkrivanju promjena na kukovima te je bitno reducirala izloženost ionizirajućem zračenju djece.

Pomoću ultrazvuka mogu se otkriti svi oblici prirođenog iščašenja kuka (od displazije i subluksacije do luksacije), bez obzira na dob dojenčeta. Prednosti ultrazvuka su u tome što se kontrolnim pregledima u određenim vremenskim periodima mogu izdvojiti oni kukovi koji se normalno razvijaju, a u porodu su bili nestabilni, od onih koji se razvijaju patološkom smjeru te shodno tome zahtijevaju određene postupke koji će doprinijeti razvoju normalnog zgloba kuka. Kod nas ultrazvučni probir kukova izvode educirani liječnici (kao što su ortopedi, radiolozi i pedijatri), dok je liječenje isključivo u domeni ortopeda, odnosno dječje ortopedije.

Liječenje

Prije provođenja mjera probira ultrazvukom, djeca sa razvojnim poremećajem kuka prve su tegobe imali tek nakon prohodavanja u vidu šepanja, a do pete godine tek polovica bolesnika su bivala podvrgnuta liječenju. Danas je naglasak na što ranijem otkrivanju poremećaja te ranom početku liječenja. Ono što je bitno jest da se prije liječenja točno utvrdi tip promjene na kuku (od nerazvijenog do jasne patološke forme) pomoću određivanja kutova po Grafovoj metodi. Nesigurna analiza nalaza ne može biti indikacija za početak liječenja.

Osim toga, oko početka liječenja ne postoji suglasnost. Primjerice, u djece kod koje se po porodu pronađe blaža forma bolesti, prate se ponovo u šestom tjednu života; ukoliko patološki nalaz zaostaje i tada, započinje se s liječenjem. Još jednom je bitno naglasiti kako se liječenje luksacije kuka mora započeti čim prije.

Najčešća metoda liječenja na početku jest primjena abdukcijskih ortoza – pomagala koja se koriste za pravilno usmjerenje glave bedrene kosti u čašicu. Do prije nekoliko decenija postojale su različite vrste abdukcijskih ortoza (kao što su Von Rosenova ortoza, abdukcijske gaćice, Hilgerreinerov aparat i broje druge). Zadnjih dvadesetak godina se pak najčešće primjenjuju Pavlikovi remenčići. U pravilu se nakon postavljanja abdukcijske ortoze svaka dva tjedna kontrolira položaj ekstremiteta u ortozi, uz ultrazvučnu kontrolu kukova prema potrebi. Liječenje obično traje od šest do osam tjedana, a u težim slučajevima bolesti i dulje. Djeca starija od šest mjeseci života teže se liječe ovom metodom, odnosno uspjeh liječenja je manji. Odnos liječnik-roditelj je neobično važan, a uloga roditelja kao potpora djetetu te u smislu praćenja uputa liječnika u njezi djeteta sa remenčićima neophodan je preduvjet za uspjeh liječenja.

U dobi od šest do osamnaest mjeseci češća metoda liječenja jest kraća perkutana trakcija (istezanje kukova povlačenjem) ne dulje od 14 dana, nakon čega slijedi operacijsko ili neoperacijsko vraćanje kuka u prirodni položaj te sadrena imobilizacija u adekvatnom položaju u trajanju do 12 tjedana. Nakon prohodavanja (odnosno nakon 18 mjeseci života) kod bolesnika sa razvojnim poremećajem kukova gotovo da nema indikacije za konzervativno liječenje. Nakon prve godine života u slučajevima luksacije primjenjuje se više vrsta operacija (presijecanje ili osteotomije bedrene kosti i/ili zdjelice). Treba naglasiti kako široko povijanje koje se redovito savjetovalo roditeljima nema dokazanog učinka kod bolesnika sa razvojnim poremećajem kuka.

Preporuke Hrvatskog društva za dječju ortopediju za rano otkrivanje bolesti

Kao minimalna metoda probira razvojnog poremećaja kuka preporučuje se probir kombinacijom kliničkog i ultrazvučnog pregleda sve djece u dvije etape. Prva etapa je klinički pregled kukova svih novorođenčadi već u rodilištu. Preporuka je da ovaj probir vrše pedijatri neonatolozi, opći pedijatri ili ortopedi. U drugoj etapi se preporučuje pregled cjelokupne dojenačke populacije u dobi od 4 do 8 tjedana kombinacijom kliničkog i ultrazvučnog pregleda. Stav je da se koristi ultrazvučna metoda po Grafu. Ultrazvučni probir mora vršiti educirana i stručna osoba: ortoped, pedijatar, radiolog ili liječnik opće medicine. U djece s rizičnim faktorima kao što su pozitivna obiteljska anamneza (razvojni poremećaj u obitelji), porod zatkom, blizanačka trudnoća, deformacija stopala, tortikolis ili nestabilni kukovi u rodilištu preporučuje se troetapni probir: klinički u rodilištu, ultrazvučno i klinički u dobi od 4 do 8 tjedana, a zatim pregled s tri mjeseca starosti.