Kronični kašalj kod djece

Zbog čega se razvija kašalj?

Znanstveno je dokazano da kašalj značajno smanjuje kvalitetu života ne samo osobe koja kašlje, nego i njezinih ukućana. S druge strane, koliko god bio zabrinjavajući simptom za roditelje, u daleko najvećem broju slučajeva kašlja kod djece radi se o bezazlenom simptomu, odnosno o reakciji na akutne respiratorne infekcije (ARI), tj. pokušaju da se kašljem eliminira nakupljeni sekret iz dišnih putova. Dakle, radi se o pozitivnom refleksu koji je inače vrlo kompleksan te pod kontrolom centra u kralježničkoj moždini.

Kašalj podrazumijeva usklađenu aktivnost velikog broja respiracijskih (dišnih) mišića, a sam refleks kašlja inicira se podraživanjem receptora za kašalj koji se nalaze duž dišnog puta od ždrijela do bronhiola (mali dišni putevi koji se nastavljaju na bronhe i provode zrak do alveola), ali i izvan grudnog koša. Receptori za kašalj mogu reagirati na dodir, iritaciju uslijed postojanja upale i na kemijske podražaje. Alveole kao najsitniji dio dišnog puta nemaju receptore za kašalj, tako da kašalj neće biti simptom upala s primarnim zahvaćanjem alveola. Važno je naglasiti kako je utvrđeno da djeca bez ikakve prisutne bolesti mogu u prosjeku zakašljati do jedanaest puta dnevno.

Učestalost i duljina trajanja kašlja

Kao što je već naglašeno kašalj kod djece se najčešće javlja u tijeku ARI, koje su i inače jedan od vodećih uzroka pobola u dječjoj dobi – poglavito u djece do četvrte godine života. Postoji nekoliko važnih razloga velike učestalosti ARI: dišni sustav je najizloženiji organski sustav koji je u neprestanom kontaktu s okolinom, izuzetno je lak način prijenosa infekcija, a uslijed velikog broja potencijalnih uzročnika bolesti mogućnosti njihova sprečavanja su vrlo slabe u svakodnevnoj praksi. Iako se navedeno jednako odnosi na sve dobne skupine, dišni sustav u djece još je podložniji respiratornim infekcijama, prvenstveno zbog razvojne fiziologije dišnog i imunološkog sustava  u toj dobi (a što je i uzrok češće pojavnosti kašlja kod djece).

Nadalje, s obzirom na duljinu trajanja, kašalj u djece se najčešće dijeli na akutni (koji traje do četiri tjedna) i kronični (koji traje preko četiri tjedna). S druge strane, uzimajući u obzir relevantna epidemiološka istraživanja koja su pokazala da kašalj u djece posljedično respiratornim infekcijama kao najčešćeg uzroka kašlja može trajati i dulje od četiri tjedna, ovisno o stupnju oštećenja i trajanju oporavka respiratornog epitela, neke smjernice (primjerice, u Velikoj Britaniji) definiraju kronični kašalj kod djece kao i kod odraslih, kao onaj koji traje dulje od osam tjedana. U tom slučaju kašalj koji traje od 4-8 tjedana se definira kao prolongirani subakutni kašalj, a pokazalo se kako ovakva podjela dobro koincidira s uzrokom kašlja. 

Kako odrediti uzrok kašlja?

Vrlo je važno prilikom promišljanja o specifičnom uzroku akutnog kašlja u djeteta u razgovoru s roditeljima i pažljivim kliničkim pregledom utvrditi simptome i znakove koji upućuju na specifični uzrok kašlja koji zahtjeva specifičnu terapiju. Pojedini simptomi i znakovi na koje treba obratiti pozornost prilikom evaluacije djeteta s akutnim kašljem, kao i specifični uzroci kašlja na koje ukazuju navedeni su u tablici.

Manja djeca koja su trajno izložena respiratornim infekcijama u dječjem kolektivu učestalo obolijevaju od blagih ARI gornjih dišnih puteva uglavnom izazvanih virusima. Kako je kašalj najčešći simptom tih infekcija, doima se da dijete kronično kašlje, čime se kod roditelja (a ponekad i liječnika) pobuđuje sumnja da se radi o ozbiljnoj bolesti, stoga ta djeca često budu upućivana na nepotrebne dijagnostičke pretrage. No, u takvim slučajevima se pažljivim razgovorom s roditeljima saznaje da je taj kašalj promjenjivog intenziteta te da između epizoda kašlja postoji pauza od par dana bez kašlja, pa se u biti ne radi o kroničnom kašlju, nego o akutnom ponavljajućem kašlju koji je bezazlenog tijeka, što treba jasno razjasniti zabrinutim roditeljima.

Kada odvesti dijete na pregled liječniku?

Važno je naglasiti da svako dijete koje kašlje ne treba biti pregledano od strane liječnika, no pregled je neophodan u sljedećim situacijama:

• kada kašalj značajno remeti spavanje i/ili hranjenje;
• teški kašalj koji uzrokuje povraćanje;
• kada dijete izgleda iscrpljeno i mirno;
• kada postoje znakovi otežanog disanja (ubrzano i površno disanje, produljen izdisaj, zviždanje pri izdisaju);
• kada je kašalj praćen bolovima;
• kada je kašalj promukao poput laveža;
• kašalj praćen izrazito povišenom tjelesnom temperaturom;
• kada je prisutno prateće iskašljavanje krvavog sadržaja;
• prolongirani kašalj.

Dvije su osnovne skupine prolongiranog (dugotrajnog) kašlja. Prva od njih je nespecifični kašalj – suhi kronični kašalj u inače zdravog djeteta, bez drugih kliničkih simptoma koji može nastati zbog povećane osjetljivosti receptora za kašalj sam po sebi, ili pak nakon virusne infekcije; u navedenu skupinu spada postinfekcijski kašalj, te češće kašalj u zagađenom okolišu i uz pasivno pušenje odnosno izloženost duhanskom dimu u okolini osoba koje puše (u našoj sredini navedeno je, nažalost, nerijetko zanemaren uzrok nadražajnog dugotrajnog kašlja kod djece). U drugu skupinu spada specifični kašalj kod kojeg postoje karakteristike kašlja koje upućuju na specifični uzrok/bolest.

Iako je najčešće kašalj kod djece beznačajan, on može biti simptom vrlo ozbiljnih stanja i komplikacija s mogućim trajnim posljedicama. Shodno tome, glavni cilj je dijagnosticirati podliježuću bolest/stanje, respiratorni/sustavni uzrok ili pak štetni čimbenik iz okoliša kojem je dijete izloženo i koje može provocirati kašalj.

Klinička procjena djeteta koje kašlje

Klinička procjena djeteta koje kašlje

Kao i u cijeloj kliničkoj medicini, tako su i u evaluaciji djeteta koje kronično kašlje najvažniji detaljna anamneza i pažljivi klinički pregled, čime se trebaju prepoznati dodatni simptomi i znakovi koji će nas uputiti na mogući specifični uzrok kroničnog kašlja u djeteta te  procijeniti eventualnu potrebu suradnje s pulmologom/alergologom. Pridruženi simptomi i znakovi koji bi svakako trebali pobuditi sumnju na mogući specifični uzrok kroničnog kašlja kod djece navedeni su u tablici. Takva djeca bi obvezno trebala biti pregledana i obrađena u specijalističkim/subspecijalističkim ambulantama.

Konačno, ne smijemo zaboraviti ni na pojavu psihogenog kašlja kod djece koji nije čest no moguć. Psihogeni kašalj je karakteriziran serijama kratkih, suhih nakašljavanja, koji je posebno izražen ako se na njih obraća pozornost. Dva su bitna obilježja psihogenog kašlja: izrazita zabrinutost roditelja za dijete i odsustvo bolesti dišnog sustava. Pri tome je majka ta koja najčešće daje podatke i interpretira djetetove simptome, te često kašalj potencira izjavama "evo ovako to izgleda". Ponekad psihogenom kašlju može prethoditi respiratorna infekcija, ali se tegobe nastavljaju dugo po prolasku infekcije.

Pristup liječenju kašlja

Kašalj u djece mora biti liječen etiološki tj. uzročno, tako da se djeci ne preporučuje ordinirati lijekove za uklanjanje kašlja prije negoli se utvrdi njegov uzrok. Dok simptomatska terapija kod akutnog kašlja traje do desetak dana, kod kroničnog kašlja se mora primijeniti terapija koja djeluje na uzročni faktor. Kad se utvrdi uzrok kroničnog kašlja kod djeteta, terapija se provodi prema principima liječenja osnovne bolesti koja ga uzrokuje; na taj način će liječenje osnovne bolesti dovesti do znatnog smanjenja, odnosno nestanka kroničnog kašlja kod djeteta. Kod sve djece s kroničnim kašljem obvezna je rendgenska snimka pluća, a ako se na snimci pluća utvrdi postojanje promjena, neophodno je dodatno ispitivanje radi utvrđivanja bolesti koja ih je izazvala.

Zaključak

Zaključno, važno je naglasiti da se u daleko najvećeg broja djece s kroničnim kašljem radi o bezazlenom simptomu koji ima odličnu prognozu. Prema tome, početak ispitivanja i liječenja treba fokusirati na česta i bezazlena stanja, kako se dijete ne bi nepotrebno podvrgavalo brojnim (i nerijetko kompliciranim) dijagnostičkim postupcima.