Liječenje kamenaca u mokraćnom sustavu

Definicija i dijagnostika urolitijaze

Urolitijaza je zajednički naziv za pojavu kamenaca u mokraćnom sustavu. Nefrolitijaza predstavlja pojavu kamenaca u bubregu, a kada isti migriraju u mokraćovod, tada ih nazivamo ureterolitima. Skup simptoma povezanih sa aktivnim mokraćnim kamencima naziva se renalna kolika i predstavlja jedno od najbolnijih stanja uopće. Postupak inicijalne evaluacije pacijenta sa sumnjom na urolitijazu uključuje uvid u tegobe, klinički pregled, slikovne pretrage i laboratorijsku obradu. Čimbenici koji upućuju na renalnu koliku su naglo nastala lumbalna bol uz eventualno širenje u prepone, mučnina i povraćanje, te pojava mikrohematurije (tragova krvi u urinu).

Uz analizu sedimenta urina uputno je odrediti krvne pretrage: kompletnu krvnu sliku, kreatinin, uričnu kiselinu, elektrolite i C-reaktivni protein (CRP). Bol koja potječe od renalne kolike primarno je uzrokovana dilatacijom bubrega te spazmom uslijed ureteralne opstrukcije. Kako bi se inicijalno stekao uvid u razinu opstrukcije od izrazite koristi je ultrazvučni pregled, a za uvid u položaj i veličinu kamenca savjetuje se napraviti rentgenski pregled mokraćnog trakta. U proširenoj obradi koriste se kontrastne slikovne pretrage urotrakta poput CT ili intravenske urografije.

Konzervativni pristup liječenju

Tretman urolitijaze uključuje hitno zbrinjavanje renalne, tj. ureteralne kolike, uključujući medikementoznu terapiju i kirurške postupke kada je to indicirano. Pri donošenju odluke o terapijskim opcijama nužan je individualiziran pristup. Akutno zbrinjavanje pacijenta sa urokolikom započinje olakšavanjem boli. U prvoj liniji analgetika koriste se nesteroidni protuupalni lijekovi, a ako bolovi perzistiraju unatoč njihovoj primjeni, tada se ordinira tramadol.

Za zbrinjavanje ponavljajućih smetnji, a osobito kod ureterolita smještenih ispred mokraćnog mjehura, u terapiju se dodaje i alfa-blokator koji omogućava lakše izbacivanje kamenca. Pacijentu se savjetuje uzimanje obilne količine tekućine, a po potrebi se ordinira i infuzijska rehidracija. Opisani terapijski pristup se naziva i medicinska ekspulzivna terapija (MET) i uglavnom se primjenjuje kod kamenaca za koje se očekuje spontani izlazak uz kupiranje boli. U navedenim slučajevima nužno je praćenje pacijenta kako bi se na vrijeme prepoznala potencijalna infekcija i opstrukcija.

Veličina kamena je važan prognostički čimbenik spontanog prolaza. Kamen manji od 4 milimetra u promjeru ima vjerojatnost za spontani prolaz od oko 80 posto, dok je kod onih većih od 8 milimetara ta šansa oko 20 posto. Oblik kamena i njegov smještaj, kao i specifična anatomija gornjeg dijela mokraćnog trakta također mogu utjecati na spontani prolaz kamenca.

Bolničko liječenje urolitijaze

Bolničko liječenje indicirano u slučajevima kada su oralni analgetici nedostatni u rješavanju boli, kod ureteralne opstrukcije solitarnog ili transplantiranog bubrega, ali i kod pojave uretralne opstrukcije uz prisutnu infekciju mokraćnog trakta, vrućicu, znakove sepse ili pionefroze. Pojava opstruktivnog ili inficiranog bubrega uzrokovanog kamencem zahtjeva hitnu dekompresiju bubrega postavljanjem ureteralnog stenta (JJ-proteze) ili perkutanom drenažom bubrega. Nužno je osigurati i antibiotsku terapiju u opisanim slučajevima uz prethodno uzimanje uzoraka urina za urinokulturu. U iznimnim slučajevima formiranog apscesa bubrega ili urosepse uzrokovane opstruktivnim kamencom pristupa se i otvorenom operativnom zahvatu s ciljem drenaže gnoja i potencijalnim odstranjivanjem zahvaćenog bubrega.

Iako se većina pacijenata s akutnom renalnom kolikom tretira ambulantno, kod otprilike 15-20 posto pacijenata nužan je invazivniji tretman zbog veličine kamena, infekcije, opstrukcije ili ponavljajuće boli. U takvim slučajevima na raspolaganju je više različitih terapijskih opcija. One uključuju ESWL (engl. extracorporeal shock wave lithotripsy), ureterorenoskopiju (URS), perkutanu nefrolitotomiju (engl. percutaneous nephrolithotomy – PCNL) te otvorene i laparoskopske zahvate.

Invazivni postupci

ESWL (u hrvatskom prijevodu izvantjelesna litotripsija udarnim valovima) predstavlja minimalno invazivan postupak usitnjavanja kamenaca putem šok valova koje proizvodi litotriptor. Postupak se odvija izvan tijela i indiciran je kod bubrežnih kamenca, ali i onih smještenih u početnom dijelu uretera. Sam tretman izvodi se pod kontrolom rentgena, uz analgeziju i antibiotsku profilaksu. Rezultat uvelike ovisi o veličini kamena, a MET nakon zahvata pomaže izbacivanju usitnjenih ulomaka kamena iz mokraćnog trakta.

Ureterorenoskopija uključuje retrogradni pristup u sabirni sustav bubrega i uretera. To je operativni zahvat koji se izvodi u anesteziji kroz prirodni otvor – mokraćnu cijev. Postupak se izvodi rigidnim, semirigidnim ili fleksibilnim instrumentom. Usitnjavanje kamenca provodi se laserskim ili balističkim instrumentom, a odstranjenje ulomaka se izvodi uz pomoć košarastih sondi. Sam postupak ima visoku uspješnost, te se u gotovo 95 posto slučajeva kamenac odstrani već u prvom zahvatu.

Perkutana nefrolitotomija je operativni zahvat pri kojem se u anesteziji preko malog reza na koži postavlja nefroskop u bubreg. Kroz njega se kamenac uništava ultrazvučno, balistički ili laserski, a sam postupak se izvodi pod kontrolom rentgena.  Laparoskopski i otvoreni zahvati rezervirani su za komplicirane kamence, kao i u slučajevima kada se očekuje neuspjeh svih prethodnih terapijskih mogućnosti.

Zaključak

Medicinska ekspulzivna terapija (MET) uz praćenje predstavlja preporučeni oblik liječenja manjih kamenaca u mokraćnom sustavu (veličine ispod 6 milimetara) koji imaju veliku vjerojatnost za spontani izlazak iz urotrakta. Ureterorenoskopija rezultira odstranjenjem kamenca u oko 95 posto slučajeva u samo jednom tretmanu.