Hitna netraumatska stanja u urologiji

Akutna retencija urina

Najčešće hitno urološko stanje je akutna urinarna retencija ili nemogućnost voljnog mokrenja. Ona može biti posljedica akutne opstrukcije istjecanja urina (mokraće) ili abnormalnosti u kontraktilnosti (stezanja) mjehura. Ometani protok urina može biti posljedica bilo kakvog začepljenja vrata mokraćnog mjehura, uretre (mokraćne cijevi) ili njenog otvora, meatusa. Uzroci uključuju kamence, tumore, krvne ugruške, povećanje prostate, lokalni edem ili fimozu. Kod žena se pojavljuje još i kod prolapsa (ispadanja) zdjeličnih organa ili uretralnih divertikula. 

Abnormalnosti u kontraktilnosti mjehura mogu nastati zbog neuroloških stanja ili lijekova. Trauma, lijekovi i neurološka stanja mogu uzrokovati probleme s kontraktilnošću ili poteškoće s odljevom. Primjerice, neki lijekovi mogu smanjiti kontraktilnost mokraćnog mjehura, dok druge skupine lijekova mogu spriječiti dovoljno opuštanje vrata mokraćnog mjehura. Akutna retencija urina može se pojaviti i nakon operacije te je često barem djelomično posljedica anestezije (opće ili regionalne, uključujući epiduralnu), lijekova protiv bolova, zatvora i smanjene pokretljivosti. 

Osobe sa značajnom retencijom mokraće često imaju bolove iznad stidne kosti, a mjehur im se može napipati. Ultrazvučno se može najbrže potvrditi prisutnost velike količine urina u mjehuru. Početno liječenje sastoji se od pražnjenja mokraćnog mjehura, što se učini postavljanjem uretralnog ili suprapubičnog katetera (tzv. cistostome). Nakon osiguravanja puta urinu, daljnje se liječenje zasniva na liječenju osnovne bolesti koja je dovela do retencije urina.

Hematurija (krv u mokraći)

Velika hematurija (makrohematurija) je prisutnost vidljive krvi u mokraći i može nastati zbog bubrežne ili urološke patologije. Krv u mokraću može dospjeti iz bilo kojeg dijela mokraćnog sustava – iz bubrega, mokraćovoda, mokraćnog mjehura ili uretre, a kod muškaraca i iz prostate. Pravu hematuriju (prisutnost crvenih krvnih stanica u mokraći) treba razlikovati od drugih uzroka crvenkaste mokraće, uključujući mioglobinuriju, hemoglobinuriju, neke lijekove ili prehrambene uzroke (npr. cikla). Hematurija može dovesti do zadržavanja ugruška ili nemogućnosti mokrenja zbog volumena krvnog ugruška u mokraćnom mjehuru, što zahtijeva brzu urološku intervenciju. 

Urinarni ugrušci nastaju kada količina krvi u mokraćnom mjehuru premašuje sposobnost organizma da spriječi stvaranje ugrušaka, zbog čega ugrušci fizički blokiraju uretru ili vrat mjehura. Kod bolesnika koji ne mogu mokriti zbog ugrušaka, postavljanje velikog uretralnog katetera i ispiranje često je dovoljno za uklanjanje ugrušaka u mjehuru i ponovno uspostavljanje spontanog mokrenja. Bolesnici kod kojih se urin ne može očistiti ručnim ispiranjem zahtijevaju operativni pristup. Nakon što se razriješi retencija ugrušaka, daljnje liječenje treba procijeniti te dijagnostički dalje obraditi i liječiti u vezi s temeljnim uzrocima krvarenja (npr. kamenci, tumori mokraćnog mjehura, poremećaji zgrušavanja krvi).

Opstrukcija uretera (mokraćovoda)

Opstrukcija mokraćovoda, tj. blokada protoka urina iz bubrega u mokraćni mjehur, može se pojaviti kod jednog ili oba bubrega. Hitna intervencija je potrebna kada opstrukcija zahvaća sve bubrežne jedinice, kada je prisutna infekcija ili imunosupresija ili ako postoji akutno pogoršanje bubrežne funkcije. Uzroci ureteralne opstrukcije mogu biti unutarnji (uključujući kamence ili druge tvorbe u ureteru) ili vanjski (uključujući stanja poput tumora i brojna druga). 

Konkrementi (kamenci) su najčešći uzrok opstrukcije uretera te dovode do tzv. bubrežne kolike. Takvi bolesnici najčešće imaju jake bolove u lumbalnoj regiji koji se šire prema preponi, praćene mučninom i povraćanjem te dizuričnim tegobama uz krv u mokraći. Izbor metode liječenja ovisi o lokalizaciji kamenca, njegovu izgledu i veličini, stupnju opstrukcije bubrega, jačini boli, općem stanju bolesnika te pridruženim bolestima, prisutnosti eventualne infekcije i stanju drugog bubrega. 

Najefikasniji i ujedno za funkciju bubrega najbolji način liječenja boli kod kompletne opstrukcije urina jest rješavanje opstrukcije spontanim izmokravanjem kamenca ili različitim metodama razbijanja i evakuacije kamenca, odnosno postavljanjem "JJ"-proteze ili tzv. perkutane nefrostome. Kod bolesnika kod kojih bolovi nisu jaki, odnosno kod bolesnika s djelomičnom opstrukcijom može se pokušati konzervativno liječenje analgeticima uz hidraciju. 

Dijagnoza se može postaviti ultrazvukom ili, po potrebi, kontrastnom pretragom – MSCT-urografijom. Bolesnici s vrućicom ili značajnim bolovima koji se ne mogu kontrolirati analgeticima trebali bi biti podvrgnuti aktivnom liječenju – drenaži – te je potrebno provesti ciljanu antibiotsku terapiju.

Prijapizam

Prijapizam se definira kao trajna (četiri ili više sata) erekcija penisa nakon ili bez seksualne stimulacije. Dijeli se na ishemijski prijapizam (niskog protoka) te neishemijski (arterijski, visokog protoka). Za razliku od neishemijskog prijapizma, liječenje ishemijskog prijapizma spada u urološke hitnoće kako bi se izbjegao rizik od trajne erektilne disfunkcije. 

Točni uzrok prijapizma često je nepoznat ili multifaktorijalan, ali općenito rezultira dotokom krvi u kavernozno tijelo penisa većim od odljeva. Zapreka kavernoznom otjecanju krvi može se pojaviti kada se kavernozni glatki mišić ne opusti ili kada postoji fizička blokada venske drenaže.

Ishemijski prijapizam se razvija kada povećani intrakavernozni tlak generiran poremećenom drenažom sustava odjeljka penisa, uzrokuje oštećenje lokalnih tkiva i smanji arterijski dotok, što dodatno oštećuje tkivo. Neishemijski prijapizam tipično nastaje kada arterijski dotok premašuje venski odljev, a budući da se arterijska krv dovodi do tkiva i postoji određena venska drenaža, postoji mali rizik od odumiranja tkiva. 

Klasični izgled ishemijskog prijapizma je bolna erekcija "tvrda kao kamen". Na pregledu, kavernozna tijela penisa su uspravna dok su glans (glavić) i spongiozno tijelo pošteđeni. Za razliku od toga, odsutnost osjetljivosti te reducirana rigidnost prilikom palpacije idu u prilog dijagnozi neishemijskog prijapizma, kao i prisutnost pulzacija prilikom palpacije penisa. 

Brzo započinjanje konačnog liječenja najvažnije je za minimiziranje rizika od trajnog oštećenja tkiva i erektilne disfunkcije: 50 % osoba s nestankom prijapizma unutar 24 sata zadržat će erektilnu funkciju, u usporedbi s gotovo niti jednom osobom nakon 36 sati. Dijagnoza se može potvrditi plinskom analizom krvi iz penisa i ultrazvukom. 

Liječenje ishemijskog prijapizma usredotočeno je na uklanjanje krvi iz tijela kako bi se omogućio arterijski dotok. Početno liječenje uključuje aspiraciju i ispiranje penisa fiziološkom otopinom. Daljnji korak u liječenju je ubrizgavanje specifičnih lijekova u tijelo penisa kako bi iz njega otekla krv. Ako je injekcija neuspješna, potrebna je kirurška intervencija. 

Za razliku od ishemijskog prijapizma, neishemijski prijapizam tipično se razvija zbog poremećaja krvnih žila u penisu ili nakon kirurške ili slučajne traume te nekih urođenih arterijskih malformacija, a uzrok mogu biti i maligne bolesti. Budući da je protok krvi u korpus penisa očuvan, neishemijski prijapizam nije hitan slučaj i može se samostalno riješiti.

Kod bolesnika s postojanim neishemijskim prijapizmom najprije se pokuša konzervativno liječenje, a ako ne dođe do spontane rezolucije pristupa se specifičnom liječenju.

Fournierova gangrena

Fournierova gangrena je teška, po život opasna i brzo progresivna nekrotizirajuća infekcija kože i mekih tkiva perinealne regije, uključujući genitalije. Fournierova gangrena vrlo često proizlazi iz infekcije anorektuma, urogenitalnog sustava ili genitalne kože. Čimbenici rizika uključuju šećernu bolest, pretilost, leukemiju, terapije citotoksičnim lijekovima, imunosupresiju (npr. HIV-infekcija), malignu bolest, alkoholizam, pušenje i zatajenje bubrega. Infekcija je tipično uzrokovana s više vrsta bakterija istovremeno, i rijetko gljivama. 

Klasična prezentacija Fournierove gangrene je skrotalna bol, eritem, edem i krepitacije uz moguću povišenu temperaturu no često postoji indolentan tijek uz simptome svrbeža, boli i nelagode. Kod teško bolesnih osoba dolazi do pojava abnormalnih vitalnih znakova. Osim kliničke slike u postavljanju brze dijagnoze pomažu laboratorijski nalazi i slikovne pretrage poput CT-a. 

Trenutačno liječenje sastoji se hitnog stabiliziranja bolesnika te agresivnog kirurškog liječenja u kombinaciji s intravenskim antibioticima širokog spektra. Budući da opseg zahvaćenosti tkiva često nije vidljiv pri početnom kirurškom zahvatu, često su potrebni dodatni naknadni zahvati. Mnogi će bolesnici kasnije trebati višestruke rekonstruktivne postupke. Primjena hiperbarične oksigenoterapije smatra se vrijednim dodatkom klasičnim terapijskim modalitetima te može očuvati zdravo tkivo i smanjiti količinu potrebnog uklanjanja oštećenog tkiva

Parafimoza

Parafimoza je hitno stanje koje nastaje kod neobrezanih muškaraca kada prepucij ostane zarobljen iza korone glansa penisa i dovodi do strangulacije glansa penisa. Naknadna opstrukcija venskog i limfnog odljeva rezultira sve većim edemom prepucija, a u ekstremnim slučajevima, povećani tlak koji stvaraju edem i venska kongestija dovest će do smanjenog arterijskog dotoka, što će rezultirati ishemijom i smrću tkiva. 

Parafimoza se može spriječiti vraćanjem prepucija preko glansa penisa. Prevencija i rana intervencija ključni su elementi u liječenju parafimoze. Čimbenici koji doprinose stvaranju parafimoze uključuju već postojeću fimozu i abnormalnu kvalitetu kože. Bolesnici se obično javljaju liječniku s bolovima, prepucijalnim edemom te čvrstom, stežućom tkivnom omčom odmah ispod glansa penisa. Ostatak penisa mlohav je i neupadljiv. Ako vraćanje prepucija nije uspješno, potrebno je u regionalnoj anesteziji izvršiti rez dorzalne kožice penisa.

Torzija testisa

Torzija testisa hitno je stanje koje nastaje rotiranjem testisa oko svoje uzdužne osi s posljedicom uvijanja sjemenskog snopa, što dovodi do prekida protoka krvi i ishemije. Torzija testisa zapravo je klinička dijagnoza te se stoga sumnja postavlja kliničkim pregledom uz ključne značajke anamneze koje povećavaju sumnju, a uključuju dob, iznenadnu pojavu jake jednostrane boli u testisima koja traje kraće od 24 sata povezana s jednom ili više sljedećih značajki; mučnina, povraćanje, oticanje skrotuma, osjetljivost testisa, crvenilo kože te visoki jahaći testis. 

Dijagnoza se pokušava potvrditi ultrazvukom testisa, a ako postoji klinička sumnja na torziju čak i uz negativne slikovne prikaze, opravdana je kirurška dijagnostika i liječenje. Ako se tijekom kirurškog zahvata ustanovi da testis više nije vitalan, izvodi se orhidektomija, u suprotnom slučaju radi se korekcija položaja testisa te njegova fiksacija šavovima. Kirurški zahvat potrebno je napraviti unutar 6-8 sati jer nakon toga nastupa nekroza testisa. Fiksira se također kontralateralni testis radi prevencije pojave torzije i na tom testisu.

NPS-HR-NP-00103