Prekomjerno aktivni mokraćni mjehur

Uvod

Prekomjerno aktivni mokraćni mjehur često ima značajan utjecaj na kvalitetu života te, prema istraživanjima, pogađa oko 13 % žena te 11 % muškaraca. Pojavnost se povećava kako starimo.

No, potrebno je istaknuti da sindrom prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura nije normalan dio starenja, kao što nije normalno stanje kod bolesnika s povećanom prostatom niti je uzrokovano nečime što ste učinili. 

Prekomjerno aktivni mokraćni mjehur takvim je bolesnicima svakodnevni te cjelodnevni problem što, naravno, utječe na sve životne aspekte. Smanjuje se radna produktivnost i utječe na mentalno zdravlje pojedinca koji izbjegavaju dulje izbivanje iz poznatog okruženja, najčešće vlastitog doma.

Takvi bolesnici češće imaju epizode depresije, povlače se iz društvenih zbivanja i smanjuju socijalne kontakte. Često troše vrijeme i energiju planirajući svaki izlazak van prema dostupnim toaletima. Pogođeni bolesnici imaju veću stopu erektilne disfunkcije te, općenito, smanjenu seksualnu želju. Stoga je vrlo bitno na vrijeme prepoznati simptome i javiti se svome liječniku kako bi se započela obrada i liječenje.

Dijagnostika

Anamneza je temelj svakog liječničkog pregleda, a pogotovo je važna u slučaju prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura. Uz detaljnu anamnezu, liječnik će učiniti klinički pregled kako bi se eventualno otkrili drugi razlozi pojave simptoma i poremećaja mokrenja. 

Simptomi često započinju vrlo blago te se vremenom pojačavaju i čine sve veći problem. Jedan od najčešćih simptoma je urinarna frekvencija, što se definira kao učestali nagon za mokrenjem. Prema nekim studijama, većina ljudi mokri do 8 puta u 24 sata, što nam daje okvir za simptom frekvencije. No, broj mokrenja ne možemo uzeti kao čvrstu granicu koja nam ukazuje na frekvenciju. Treba uzeti u obzir unos tekućine, vrstu tekućine (kava, alkoholna pića i slično), vrstu posla kojeg osoba obavlja, blizina i mogućnost korištenja toaleta i druge vanjske faktore koji utječu na raspored mokrenja u danu, lijekove koje uzima, pogotovo ako se radi o diureticima kod srčanih bolesnika. 

Frekvenciju, također, može uzrokovati infekcija mokraćnog sustava. Stoga, jedan prvih laboratorijskih testova je analiza sedimenta urina koja nam ukazuje na eventualno prisustvo faktora upale mokraćnog sustava. Taj test može ukazati i na neke druge bolesti koje mogu imati utjecaj na mokrenje kao što je neprepoznata šećerna bolest ili kamenac mokraćnog sustava, pa čak i tumor. 

Drugi znak prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura je urgencija. To je iznenadna i neodgodiva potreba za mokrenjem koja se može javiti bez obzira na volumen urina u mjehuru. U slučaju da u tom trenutku dođe do tzv. bijega mokraće, odnosno urinarne inkontinencije, to nazivamo urgentnom urinarnom inkontinencijom. 

Treći simptom koji se veže uz prekomjerno aktivni mokraćni mjehur je nokturija, koja se definira kao prekid sna zbog osjećaja nagona na mokrenje te posljedičnog ustajanja iz kreveta te mokrenja. Treba dobro razlučiti radi li se o nokturiji ili noćnoj poliuriji. Ako volumen urina koji osoba izmokri tijekom noći prelazi jednu trećinu ukupno izmokrenog volumena u 24 sata, kažemo da se radi o noćnoj poliuriji. Tada je bitno osobu uputiti na daljnju kardiološku i endokrinološku obradu. 

Dnevnik mokrenja je objektivan pokazatelj unosa tekućine te broja mokrenja i volumena izmokrenih porcija urina, kao i noćnog mokrenja te ukupno izmokrenog volumena. Bez dobro vođenog dnevnika mokrenja, teško je objektivno procijeniti simptome frekvencije. Dnevnik mokrenja, kao knjižicu, možete dobiti kod svog liječnika i najčešće se prati kroz 3 uzastopna dana.

Obrada dalje uključuje ultrazvuk mokraćnog sustava, kojim se mogu vizualizirati anatomski poremećaji, veličina prostate kod muškaraca, kamenci mokraćnog sustava, zastoji mokraće u bubregu ili mjehuru te patološke promjene poput tumora. 

Dodatna pretraga poput citologije urina daje nam informaciju o mogućem onkološkom uzroku poremećenog mokrenja analizirajući mikroskopski izgled stanica u urinu. U slučaju da postoji osnovana sumnja na bilo kojem od navedenih testova za anatomskom, fiziološkom ili patološkom uzroku problema s mokrenjem, može se učiniti cistoskopija. To je endoskopska pretraga kojom vizualno analiziramo unutrašnjost mokraćne cijevi te mjehura tragajući za anomalijama. 

Ako nismo u mogućnosti sa sigurnošću potvrditi da se radi o sindromu prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura nakon provedenih gore spomenutih testova i analiza te pregleda, preporuča se učiniti urodinamsko testiranje. Urodinamika je invazivna pretraga kojom objektiviziramo subjektivne tegobe bolesnika. Izvodi se u ambulantnim uvjetima uz pomoć specijaliziranog stroja za urodinamiku te mjernih katetera postavljenih u anus te mjehur. Mokraćni mjehur punimo sterilnom fiziološkom otopinom, određenom brzinom, te dobivamo zapis o tlakovima koji se javljaju u mjehuru i abdomenu čime se, matematičkim modelom, dobije tlak mišića mokraćnog mjehura koji se naziva detruzor. 

Urodinamika je izvrsna pretraga kojom dobivamo uvid u funkciju mjehura tijekom faze punjenja i pražnjenja i na taj način, sa sigurnošću, potvrđujemo ili negiramo postojanje znakova prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura. Također, u slučaju pozitivnog nalaza, možemo diferencirati različite oblike poremećaja mokrenja. Vodeći znak prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura je iznenadni, nekontrolirani porast tlaka detruzora koji uzrokuje osjećaj urgencije, odnosno naglog nagona na mokrenje. Takav oblik nazivamo prekomjerno aktivni detruzor koji može biti uvjetovan neurološkim poremećajem ili idiopatski. Tlak kojeg čini detruzor može ponekad biti toliko visok da čini opasnost za oštećenje bubrega. Upravo zato je vrlo bitno na vrijeme prepoznati simptome, pokušati istražiti uzroke te započeti liječenje.

Liječenje

Prva linija terapije je promjena životnih navika uz određena pomagala i nadopune. Ako se radi o početnim promjenama te blažem obliku prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura, promjena životnih navika može dovesti do smirivanja tegoba. Kao prvo, trebalo bi ograničiti unos tekućine prije spavanja kako bi se smanjio broj noćnih mokrenja. Kofeinizirani napitci, gazirana pića, ljuta i kisela hrana su iritansi mokraćnog mjehura te bi trebalo ograničiti njihov unos, čak ih i izbjegavati. Savjetuje se regulirati tjelesnu težinu, povećati unos vlaknaste hrane te prestati pušiti. 

Bihevioralna terapija uključuje različite tretmane kojima je cilj da se bolesnik educira o svojem stanju te dobije uvid u njega i da različitim promjenama ponašanja nauči minimalizirati ili eliminirati problem. Bihevioralna terapija uključuje npr. trening mjehura, mokrenje prema rasporedu, postupak odgode mokrenja za desetak minuta kada se javi nagon za mokrenje. 

Dvostruko mokrenje je postupak koji uključuje izmokravanje, pa potom ponovno forsirano mokrenje nakon nekoliko minuta, sve u cilju kompletnog pražnjenja mjehura. Vježbe mišića dna zdjelice, pogotovo kod žena, rotkinja, mogu pojačati kontrolu mokrenja kod pojave urgencija, imaju za cilj jačanje mišića dna zdjelice i poboljšanje odgovora muskulature na porast intraabdominalnog tlaka, a za uspjeh je ključno da se rade na ispravan način, redovito i dovoljno dugo.

Također, može se kao pomoć upotrijebiti tzv. biofeedback, odnosno uređaj koji mjeri odgovor muskulature prilikom izvođenja kontrakcija te bolesnicima daje povratne informacije o efikasnosti vježbanja. U obzir dodatno dolazi i elektrostimulacija, koja se upotrebljava za liječenje statičke, urgentne i miješane inkontinencije. Cilj elektrostimulacija u bolesnika s urgentnom urinarnom inkontinencijom je inhibirati prekomjernu aktivnost mišića mjehura. 

Druga linija terapije je farmakoterapija. Iako je u početku opravdan konzervativni pristup, terapija lijekovima ostaje integralna u liječenju bolesnika s prekomjerno aktivnim mokraćnim mjehurom i trenutno je na raspolaganju niz različitih antimuskarinskih lijekova, kao i noviji agonist beta-3-receptora, mirabegron. Antimuskarinici poput solifenacina, darifenacina, tolterodina ili oksibutinina duži su niz godina bili osnova farmakološkog liječenja te se smatraju prvom linijom farmakološkog liječenja. Djeluju blokirajući muskarinske receptore koji se nalaze u stijenci mokraćnog mjehura čime se postiže smanjena kontraktilnost detruzora. Na taj se način sprečava ili bar smanjuje učestalost te intenzitet simptoma urgencije. 

Noviji lijek, mirabegron, je agonist beta-3-receptora te se smatra drugom linijom farmakoterapije (prema smjernicama HZZO-a). Smatra se da uzrokuje povećanje kapaciteta mjehura i promjene u načinu kontrakcije mjehura, što rezultira manjim brojem kontrakcija mjehura te stoga i manjim brojem neželjenih uriniranja. Mirabegron se ne smije koristiti kod osoba koje imaju ozbiljnu i nekontroliranu hipertenziju. 

Treća linija terapije je intravezikalna instilacija botulinum-toksina, koji sprječava otpuštanje acetilkolina na živčano-mišićnom čvoru što rezultira privremenom kemijskom denervacijom i opuštanjem mišića. Učinak se postiže vrlo brzo, a traje obično 6 do 9 mjeseci. Tehnika je postavljanje višestrukih injekcija pod cistoskopskim vodstvom izravno u detruzor. Prema istraživanjima, potpuna kontrola mokrenja se može postići kod 40-80 % bolesnika, a kapacitet mjehura poboljšan je za 56 % do 6 mjeseci. 

Četvrta linija terapije je sakralna neuromodulacija. Radi se o postavljanju elektrode u područje sakralnog pleksusa živaca. Stimulacija sakralnog živca uključuje implantabilnu elektrodu u otvoru kralježnice koja kontinuirano stimulira korijen živca. Moguća je korist do 5 godina kod bolesnika koji pozitivno reagiraju na terapiju. Trenutne indikacije za stimulaciju sakralnog živca uključuju refrakternu inkontinenciju, urgenciju i frekvenciju te idiopatsku retenciju urina. U Hrvatskoj se još nije započelo s ovim oblikom liječenja. 

Peta linija terapije je kirurško liječenje, kada ništa od prethodno navedene terapije nije polučilo uspjeh. Preporuča se izvođenje augmentacijske cistoplastike pri kojoj se mjehur proširuje ugrađivanjem dijela crijeva. Indikacije za povećanje mjehura uključuju mali, skvrčeni i disfunkcionalni mokraćni mjehur. U najtežim slučajevima, čak se izvodi i kirurško uklanjanje mokraćnog mjehura što je u današnje vrijeme zaista rijetkost.

Zaključak

Prekomjerno aktivni mokraćni mjehur je sindrom koji se sve češće dijagnosticira u urološkim ambulantama. Radi se o stanju koje može ozbiljno narušiti kvalitetu života pojedinca te, ako se pravovremeno ne započne s obradom i liječenjem, dovodi do većih zdravstvenih tegoba. Stoga je bitno pojavu simptoma poremećaja mokrenja na vrijeme shvatiti ozbiljno te se javiti svome liječniku ili urologu kako bi se poduzeli prvi koraci ka rješavanju tegoba.