Tumori testisa i njihovo liječenje

Tumori mlađe populacije

Testis je organ s dvostrukom funkcijom koji se sastoji od zametnih i potpornih stanica. Iz zametnih stanica procesom spermatogeneze nastaju spermiji, dok potporne (Leydigove) stanice predstavljaju endokrini dio testisa te izlučuju muški spolni hormon - testosteron. Tumori mogu nastati iz obje vrste stanica, ali su daleko češći tumori zametnog epitela.

Općenito, tumori testisa nisu česta bolest i čine manje od 1,5% svih tumora u muškaraca, iako im unazad 30 godina učestalost raste, osobito u industrijaliziranim zemljama. Najčešće se pojavljuju u mlađim dobnim skupinama, u djetinjstvu su rjeđi, a najrjeđe ih viđamo u starijih. Uz pravodobnu dijagnostiku i adekvatnu terapiju, njihova je izlječivost danas vrlo visoka te doseže brojku od 95%, dok je samo prije dvadesetak godina to bio postotak njihove smrtnosti. Razlozi tome leže u boljem poznavanju bolesti, napretku dijagnostike i kirurške tehnike, a vjerojatno je najvažnija pojava novijih efektivnijih lijekova i protokola kemoterapije te sofisticiranih metoda radioterapije.

Upravo zato je od neobične važnosti upozoravati muškarce u dobi od 15 do 40 godina, kad je pojavnost bolesti najviša, na potrebu urološkog pregleda kod svake opažene ili napipane bezbolne promjene u testisima.

Dijagnostika

Kako je testis organ lako dostupan palpaciji (pregled pipanjem), tako ovaj način pretrage i predstavlja temelj dijagnostike. Tumor se tipično pojavljuje kao bezbolno otvrdnuće dijela ili cijelog testisa uz povećanje organa. Slijedi obavezan ultrazvuk testisa koji nam u gotovo 100% slučajeva otkriva promjene strukture tkiva testisa, osobito kad je promjena i opipljiva.

Idući korak je neophodno određivanje tumorskih markera ili biljega u krvi. Ovdje govorimo o humanom horionskom gonadotropinu (tzv. beta-HCG) i alfa fetoproteinu (AFP). Neobično je važno napomenuti da tumor može postojati i uz uredne serumske vrijednosti navedenih markera. Povišena vrijednost beta-HCG u muškarca redovito potvrđuje postojanje tumorskog tkiva zametnog epitela dok minimalna povišenja vrijednosti AFP mogu imati i svoje druge uzroke. Da li će marker biti povišen, koji i u kolikoj mjeri, prvenstveno ovisi o vrsti i količini stanica koje izgrađuju tumorsko tkivo, dakle o histološkoj dijagnozi koju postavlja patolog na temelju pregleda tkiva testisa.

Svaka promjena strukture testisa, osobito uz povišene vrijednosti tumorskih markera, razlog je za kirurško odstranjenje testisa i sjemenog snopa (tzv. ingvinalna ili radikalna orhidektomija). Evidentan nalaz promjene strukture testisa palpacijom i/ili ultrazvučno, čak i uz uredan nalaz markera, također zahtijeva kiruršku eksploraciju.

Nakon učinjene orhidektomije, u kojoj se dijagnostika i terapija preklapaju, potrebno je utvrditi stupanj proširenosti bolesti. Tumori testisa mogu se širiti limfom u limfne čvorove uz velike krvne žile ispred trbušnog dijela kralješnice, kao i krvnim putem (najčešće u pluća). Stoga je potrebno učiniti CT abdomena i pluća u svih bolesnika s neseminomskim tumorima, dok u slučaju seminoma CT pluća radimo samo ako postoje vidljive metastaze u regionalnim limfnim čvorovima. Nadalje, treba pratiti dinamiku tumorskih markera nakon orhidektomije jer nas njihovo nepotpuno smanjivanje može uputiti na postojanje metastaza.

Liječenje u prvom stadiju bolesti

Za potrebe praktičnog liječenja tumore testisa svrstavamo u dvije skupine: seminomi i nesminomski tumori zametnog epitela. Načelno možemo reći da seminomi imaju nešto bolju prognozu. Ovisno o proširenosti bolesti (dakle postojanju ili odsustvu metastaza) razlikujemo i stadije. Pažnju ćemo obratiti samo na prvi stadij kojeg definiraju uredan nalaz CT-a regionalnih limfnih čvorova i pluća te uredna normalizacija prethodno povišenih tumorskih markera. Daljnji terapijski postupak se razlikuje kod seminoma i neseminomskih tumora.

Velika većina bolesnika sa seminomom testisa ima bolest upravo u prvom stadiju. Poznato je da takvi bolesnici mogu imati mikrometastaze (dakle one koje ne možemo pretragama dokazati) u 15-20% slučajeva i to najčešće u regionalnim limfnim čvorovima. Terapijske opcije su radioterapija, jedan ciklus kemoterapije ili samo redovite kontrole kroz 6 do 10 godina. Zbog osjetljivosti na zračenje u liječenju se najčešće koristi niskodozažna radioterapija, a takva terapija podnosi se vrlo dobro te dovodi do izlječenja u 98% slučajeva. Zbog mogućnosti recidiva savjetuju se redovite kontrole tijekom sljedećih pet godina.

U bolesnika s neseminomskim tumorom u prvom stadiju mogućnost postojanja mikrometastaza u limfnim čvorovima stražnjeg djela trbušne šupljine je i do 30%. Stoga bolesnik ima izbor između redovitih kontrola tijekom 6 do 10 godina ili kirurškog odstranjenja limfnih čvorova u stražnjem dijelu trbušne šupljine koji bi mogli biti zahvaćeni metastatskim širenjem bolesti. Ukoliko se analizom tkiva odstranjenih limfnih čvorova potvrdi postojanje mikrometastaza, potrebno je provesti dodatnu kemoterapiju i redovite kontrolne preglede; u suprotnom se savjetuju redovite kontrole tijekom 6-10 godina. Treba naglasiti da ovakav način liječenja može dovesti do promjena u normalnoj ejakulaciji i time do smanjene plodnosti.

Iako u oba slučaja postoji više terapijskih mogućnosti, pacijentu je nužno predočiti sve prednosti i nedostatke pojedinog načina liječenja. Bolesnik ne očekuje samo izlaganje raznih mogućnosti liječenja, već prvenstveno terapijski savjet i usmjerenje.

Zaključak

Budući da se većinom radi o mladim ljudima i bolesti koja je izlječiva u vrlo visokom postotku, aktivan terapijski pristup se u praksi pokazuje kao bolji izbor. Zbog toga je potrebno omogućiti pohranu sjemena bolesnika (krioprezervacija) prije početka liječenja, a o izboru terapije detaljno razgovarati s bolesnikom kako bi mu se objasnili svi prednosti i rizici pojedinog načina liječenja.