Kemoterapija u liječenju zloćudnih bolesti

Citostatici i načini primjene

Citostatici su lijekovi koji ne djeluju selektivno; naime, uništavajući zloćudne stanice oni oštećuju i zdrave, poglavito one koje se brzo dijele (kao što su krvotvorne stanice, stanice sluznice probavnog trakta i spolne stanice). U kliničkoj praksi ovi lijekovi se koriste više od četrdeset godina, a unatrag dva desetljeća otkriveni su i razvijeni mnogi citostatici zahvaljujući kojima danas možemo zloćudne bolesti uspješno liječiti, a neke i izliječiti.

Sama kemoterapija (liječenje citostaticima) može se primijeniti kao monoterapija (jedan lijek) ili češće kao polikemoterapija (kombinacija više lijekova). Vrlo često se primjenjuje istodobno s biološkom terapijom (imunoterapijom, antiangiogenom terapijom) ili uz zračenje. Primjena citostatika najčešće je intravenski, bilo u bolusu ili u prolongiranoj infuziji više sati ili nekoliko dana. Osim toga, citostatici se mogu uzimati oralnim putem, moguća je intraarterijska primjena, a mogu se i instilirati i u tjelesne šupljine. Budući da većina citostatika ne prolazi krvnomoždanu barijeru, u određenim tumorima središnjeg živčanog sustava lijek se aplicira intratekalno.

Mehanizam djelovanja citostatika

Ovisno o mehanizmu djelovanja razlikujemo nekoliko skupina citostatika:

• alkilirajuća sredstva (ciklofosfamid, ifosfamid, lomustin, karmustin, spojevi platine)
• antimetaboliti (5-fluorouracil, metotreksat, citarabin)
• prirodni spojevi (antraciklini, bleomicin, etopozid, vinkristin, vinblastin, taksani, irinotekan)

U novije doba razvijaju se novi tzv. pametni lijekovi u liječenju brojnih vrsta zloćudnih bolesti, a koji su drugačijeg mehanizma djelovanja od klasičnih citostatika. Ti lijekovi djeluju na molekularnoj razini sprečavajući molekule koje sudjeluju u prijenosu staničnih signala, angiogenezi, receptore za čimbenike rasta i slično, a uglavnom se primjenjuju uz standardnu kemoterapiju. 

Nuspojave kemoterapije

Najčešće nuspojave citostatske terapije vezane su uz krvnu sliku (leukopenija, neutropenija, trombocitopenija, anemija) ili probavni trakt (mučnina, povraćanje, proljev, mukozitis). Intenzitet ovih nuspojava razlikuje se ovisno o vrsti citostatika. U rijetkim slučajevima neke od ovih nuspojava i neželjenih posljedica kemoterapije potencijalno mogu dovesti i do fatalnog ishoda. Upravo je zbog toga potrebno poznavati profil toksičnosti primjenjivanih citostatika kako bismo preporučenom premedikacijom za svaki lijek spriječili ili ublažili neželjene nuspojave.

Oštećenje zdravih stanica vrlo je često ograničavajući čimbenik u primjeni kemoterapije, premda se oštećene zdrave stanice uglavnom oporavljaju po završetku primjene kemoterapije. Neke tumorske stanice inicijalno mogu biti otporne na kemoterapiju ili otpornost mogu razviti tijekom primjene, što često može biti zapreka izlječenju bolesti.

Kao što je kemoterapija sustavna terapija, tako i njene nuspojave mogu biti opće (mučnina, povraćanje, gubitak apetita, umor), ali i vezane uz neki organ ili organski sustav (alopecija, kardiotoksičnost, nefrotoksičnost, neurotoksičnost, promjene na plućima). Neki od toksičnih učinaka kemoterapije potencirani su kada se primjenjuju istodobno sa zračenjem. U bolesnika s jače izraženim nuspojavama odgađa se primjena kemoterapije ili se smanjuje doza, a u rijetkim slučajevima se (radi njene toksičnosti) kemoterapija definitivno prekida. Navedena neželjena djelovanja kemoterapije uz otpornost na istu osnovna su zapreka izlječenju onkoloških bolesnika.

Indikacije za primjenu

Ovisno o namjeni, kemoterapija se danas primjenjuje u nekoliko indikacija. Tako se adjuvantna kemoterapija primjenjuje nakon što se kirurškim putem odstrani primarni tumor s lokoregionalnim limfnim čvorovima. Svrha ovakvog načina primjene kemoterapije jest uništavanje mogućih mikrozasada tumorskih stanica (zaostalih lokoregionalno nakon operacije ili sustavno). Indikacija za primjenu adjuvantnog načina liječenja ovisi o stadiju bolesti i procjeni rizika povrata bolesti. Danas se adjuvantna kemoterapija standardno provodi u mnogim tumorskim sijelima, primjerice kod raka dojke, želuca, debelog crijeva ili bronha. Najčešće se adjuvantno primjenjuje 4-8 ciklusa kemoterapije.

Neoadjuvantna kemoterapija primjenjuje se kao početni način liječenja sa osnovnom svrhom smanjenja tumora (tzv. downstaging) i prevođenja inicijalno neoparabilnog tumora u operabilno stanje, ali i u svrhu provođenja poštednijih operacija. Neoadjuvantno se uglavnom primjenjuje 2-4 ciklusa kemoterapije. Ovakav način liječenja danas se najčešće primjenjuje kod tumora dojke, jednjaka, bronha nemalih stanica, mokraćnog mjehura, kao i nekih drugih zloćudnih bolesti.

Kemoterapija se primjenjuje i za liječenje uznapredovale ili metastatske bolesti. Cilj liječenja uznapredovalog stadija bolesti je smanjiti tumorske depozite, olakšati tegobe i simptome bolesti, poboljšati kvalitetu života te produljiti preživljenje. Većina zloćudnih bolesti u uznapredovalom stadiju je neizlječiva, međutim postoje i tumori u kojih je moguće izlječenje (kao što su određeni tumori testisa, jajnika, Hodgkinova bolesti i slično).

U velikog broja zloćudnih bolesti danas se provodi tzv. konkomitantna kemoradioterapija (istodobna primjena kemoterapije i zračenja). Ona se može provoditi bilo kao adjuvantna, bilo kao primarna terapija. Ovakvim načinom liječenja poboljšava se učinkovitost liječenja, ali su i nuspojave izraženije. Konkomitantna kemoradioterapija danas je standard liječenja u tumora glave i vrata, glioblastoma, jednjaka, rektuma, anusa, kao i nekih tumora bronha. U bolesnika s metastatskom bolesti kemoterapija se najčešće provodi do progresije bolesti ili neprihvatljive toksičnosti za bolesnika.