Liječenje kronične boli

Bol

Bol je neugodno osjetno ili emotivno iskustvo, a razvila se kako bi nas zaštitila od opasnosti. Problem nastaje kada ona ne prestaje nakon što je podražaj prošao ili je trajno prisutan. Razni pojedinci različito reagiraju na bolne podražaje, što se može povezati s brojnim čimbenicima poput genetike, dobi, spola, trenutnog hormonskog statusa pa i kulturoloških implikacija. Bol je reakcija organizma koja se razvila kako bi nas zaštitila od opasnog podražaja, no problem nastaje kada je previše izražena (hiperalgezija) ili kada se javlja u nesvrishodnim situacijama, odnosno kada je prisutna nakon što je bolni podražaj prošao ili je konstantno prisutan.

Kronična bol

Prema trajanju, bol možemo podijeliti na akutnu i kroničnu. Postoji više definicija kronične boli, no većina stručnjaka slaže se da je, za razliku od akutne boli koja traje do otprilike mjesec dana, kronična bol ona bol koja se nastavlja i nakon što je prošlo očekivano vrijeme oporavka od bolnog podražaja. To se vrijeme proteže najčešće na period od mjesec dana do šest mjeseci. 

Kroničnu bol možemo podijeliti na nociceptivnu i neuropatsku. Nociceptivna bol nastaje zbog trajno prisutnog bolnog podražaja koji se živcima prenosi do centra za bol u središnjem živčanom sustavu, dok neuropatska bol nastaje zbog oštećenja samog živčanog sustava i načelno ju je teže liječiti.

Brojne bolesti i poremećaji mogu dovesti do kronične boli, kao što su upale, ozljede, metaboličke bolesti (dijabetes), migrena, neke zarazne bolesti poput herpesa te maligne bolesti. Budući da se većina bolesnika teško nosi s neprestanim bolovima, česta je pojava i psihičkih poremećaja poput depresije i anksioznosti.

Liječenje kronične boli

Budući da je riječ o subjektivnoj percepciji, praktički je nemoguće svakom bolesniku pristupiti na jednak način. Kako bi se donekle pokušala objektivizirati percepcija boli kod pojedinca, osmišljene su razne tablice i skale, od kojih je najpoznatija VAS-skala (vizualno-analogna skala). Ova skala ocrtava izraze lica označene brojkama od 1 do 10 te bolesnik može ocijeniti svoje iskustvo odabirom najsličnijeg prikaza bolnog lica, što pomaže liječniku odrediti vrstu analgezije i dozu lijeka.

Bol se može liječiti farmakološkim i nefarmakološkim metodama, a često se pristupa kombinaciji ova dva pristupa. Svjetska zdravstvena organizacija osmislila je tzv. ljestvicu boli, koja je bazirana na principu da je potrebno odabir i dozu lijeka prilagoditi bolnom podražaju, imajući na umu potrebu za započinjanjem terapije lijekovima koji se smatraju najmanje štetnim te progresijom prema jačim lijekovima u slučaju da slabiji lijekovi ne kupiraju bolni podražaj.

Tako se u prvom stupnju liječenja boli primjenjuju neopioidni analgetici, po potrebi u kombinaciji s adjuvantnim lijekovima. Ako bol ne popušta ili se pojačava, prelazi se na drugi stupanj ljestvice, u kojem se daje blagi opioidni analgetik, po potrebi u kombinaciji s neopioidnim analgetikom te adjuvantnim lijekom. Za izrazite bolove, koji ne reagiraju na spomenutu terapiju, prelazi se na treći stupanj ljestvice. Tada se upotrebljava jaki opioid, ponovno prema potrebi potpomognut neopioidom i adjuvansom. Ostali principi liječenja odnose se na uzimanje lijeka na usta kada god je moguće kako bi se izbjegla dodatna bol i nelagoda bolesnika, kao i potreba za primjenom lijekova u točno određeno vrijeme kako bi se koncentracija lijeka u krvi uvijek održavala na dovoljnoj razini da se kupira bol.

Vrste analgetika

Opioidni analgetici. Opiodi su sve tvari, uključujući lijekove i endogene spojeve, koji se vežu za morfinske receptore u organizmu. Iako je riječ o vrlo potentnim i učinkovitim analgeticima, zbog svojih kompleksnih interakcija na raznim receptorima u središnjem živčanom sustavu, ovi lijekovi mogu biti vrlo opasni budući da često imaju vrlo neugodne nuspojave. Među najčešćim pozitivnim učincima javljaju se analgezija, sedacija i euforija, no s druge strane često su popraćeni depresijom disanja, halucinacijama, mučninom i povraćanjem, svrbežom, grčevima mišića, otežanim pražnjenjem mokraćnog mjehura, padom krvnog tlaka i usporenjem rada srca. Zbog toga je jako važno pridržavati se određene doze i ne kombinirati ove lijekove s drugima bez odobrenja liječnika. Potrebno je napomenuti da se kod uporabe opioidnih analgetika često javlja ovisnost i tolerancija na lijek, što često znači potrebu za povišenjem doze ili promjenom same terapije.

Tipični predstavnici opioidne skupine analgetika su kodein i tramadol kao slabi, zatim buprenorfin, pentazocin, butorfanol i nalbufin kao srednje jaki te morfin, petidin, fentanil, alfentanil, remifentanil i sufentanil kao jaki opioidi. Ovi lijekovi mogu se primijeniti na nekoliko načina, tako da su neki dostupni u obliku otopine za intravensku injekciju, neki u obliku kožnih naljepaka putem kojih se lijek postupno otpušta u cirkulaciju, a neki se mogu uzeti na usta ili se mogu primjerice primijeniti putem epiduralnog katetera.

Neopioidni analgetici. U skupinu neopioidnih lijekova ubrajamo razne lijekove, a možemo ih podijeliti u nesteroidne protuupalne lijekove (uobičajena je engleska kratica NSAID – Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug), paracetamol i COX2-inhibitore. Za razliku od opioidnih analgetika koji najviše djeluju na razini središnjeg živčanog sustava, neopioidni analgetici prvenstveno djeluju periferno. Unatoč tome, nisu bez nuspojava, tako da se često opisuju gastrointestinalno i bubrežno oštećenje, poremećaj koagulacije krvi te povišenje krvnog tlaka.

Predstavnici skupine NSAID su acetilsalicilna kiselina, ibuprofen, ketoprofen, diklofenak, indometacin i drugi. Uz analgetsko, nesteroidni analgetici imaju i djelovanje na snižavanje povišene tjelesne temperature te protuupalno djelovanje. Paracetamol ima sličan učinak kao lijekovi iz skupine NSAID, no u tu skupinu ga se ne svrstava jer ne posjeduje značajna protuupalna svojstva. Inhibitori enzima COX2 razvijeni su kao alternativa NSAID-ima koja ima manje nuspojave na želučani sustav, no budući da su se povezivali s povećanom pojavom infarkta miokarda, mnogi su povučeni iz uporabe. Danas je u Hrvatskoj u upotrebi celekoksib, koji se ordinira samo kada liječnik procijeni da je nužna terapija COX2-inhibitorom i ako zdravstveno stanje bolesnika to dopušta.

Adjuvantni (pomoćni) lijekovi. Riječ je o lijekovima koji nisu analgetici sami po sebi, no njihovom upotrebom možemo pojačati djelovanje analgetika ili im smanjiti dozu te time i nuspojave. U skupinu adjuvantnih lijekova ubrajamo antidepresive, lokalne anestetike, neuroleptike, lijekove za opuštanje mišića i slično. Ovi lijekovi se dijelom ordiniraju zato što ciljano djeluju na određene simptome, a dijelom zato što su studije pokazale da potenciraju djelovanje analgetika.

Zaključak

Osim odabira adekvatnog lijeka, nužno je odrediti i način njegove primjene, što sve ovisi o mogućnostima i suradljivosti bolesnika i njegove obitelji ili skrbnika. Uz lijekove, kronična bol liječi se i nemedikamentoznim metodama, kao što su fizikalna medicina (terapijske struje, razgibavanje, magneti, zagrijavanje/hlađenje i slično), psihoterapija, grupna savjetovanja, akupunktura i ostale metode.

U sklopu nekih bolnica postoje ambulante za liječenje boli, u kojima će educirano osoblje procijeniti najbolju terapiju za pojedinog bolesnika. Iako je kronična bol jedan od najtežih momenata u životu teškog bolesnika, njoj se ne smije prepustiti budući da postoji čitav niz raznih lijekova i metoda pomoću kojih se kvaliteta života može barem donekle poboljšati.