Primarni hiperparatireoidizam

Bolest paratireoidnih žlijezda

Paratireoidne žlijezde jedne su od najmanjih žlijezda u tijelu i veličine su zrna riže. Najčešće su četiri, po dvije iza svakog režnja štitnjače, ali mogu biti smještene i drugdje na vratu ili čak u prsnom košu. Iako su paratireoidne ili doštitne žlijezde smještene kao što im i ime kaže neposredno uz štitnjaču - veću i puno poznatiju žlijezdu - njihove uloge u tijelu su različite i nisu izravno povezane. Paratireoidne žlijezde luče paratireoidni hormon (PTH) koji usklađuje ravnotežu kalcija, fosfora i vitamina D u tijelu. PTH održava stabilnu razinu kalcija u krvi što je neophodno za urednu funkciju živčanog sustava i mišića te mineralizaciju kosti. Poremećaj prekomjernog lučenja PTH iz uvećanih paratireoidnih žlijezda nazivamo primarni hiperparatireoidizam. Visok PTH povećava razinu kalcija u krvi povlačeći kalcij iz kostiju, povećavajući iskorištavanje kalcija iz crijeva te zadržavanje kalcija u bubrezima.

Uzroci i klinička slika primarnog hiperparatireoidizma

Primarni hiperparatireoidizam u 85 % slučajeva uzrokovan je pojedinačnim adenomom paratireoidnih žlijezda. U preostalih oko 15 % slučajeva primarni hiperparatireoidizam je posljedica pojačane funkcije više paratireoidnih žlijezda. Radi se o dobroćudnim promjenama, a iznimno rijetko uzrok može biti  karcinom paratireoidne žlijezde. Primarni hiperparatireoidizam jedna je od najčešćih endokrinih bolesti. Obično se javlja sporadično, češće u žena i starijih osoba. Može se javiti i kao nasljedna bolest te biti povezan s drugim tumorima.

Iako često bez simptoma (asimptomatski) i neprepoznat, primarni hiperparatireoidzam nije bezazlen jer može izazvati značajno oštećenje ciljnih organa. Najčešće zahvaća kosti i bubrege. Smanjuje se mineralna koštana gustoća, razvija se osteoporoza, kosti postaju krhke i lakše dolazi do prijeloma. Također mogu nastati kamenci u bubrezima i mokraćnim putevima (urolitijaza), može doći do odlaganja kalcija u tkivu bubrega odnosno do kroničnog bubrežnog zatajivanja. Rijetko primarni hiperparatireoidizam može uzrokovati akutnu upalu gušterače. Za veću učestalost arterijske hipertenzije i srčanožilnih bolesti te višu smrtnost u primarnom hiperparatireoidizmu još nema čvrstih dokaza. Nije jasno potvrđena ni povezanost s nespecifičnim tegobama poput smetnji pamćenja i koncentracije ili promjena raspoloženja. Simptomi umora, slabosti, zatvora, bolova u kostima i zglobovima mogu se javiti kod primarnog hiperparatireoidizma s umjereno povišenim kalcijem, a tipični su za stanja sa znatno povišenim kalcijem u krvi. U najtežim slučajevima mogu se javiti žeđanje, često mokrenje, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, zbunjenost i poremećaj svijesti.

Dijagnoza primarnog hiperparatireoidizma

Primarni hiperparatireoidizam najčešće se otkriva slučajno prilikom laboratorijskih pretraga u kojima se pronađe povišena razina kalcija u krvi. Povijesno nije bilo tako jer te danas rutinske pretrage nisu bile široko dostupne pa se primarni hiperparatireoidizam otkrivao kod već uznapredovalih oštećenja kostiju i bubrega. Te pretrage se obično rade tijekom obrada osteoporoze odnosno urolitijaze. Nekad se mogu preporučiti i nakon ultrazvuka vrata ako se zamijeti čvor koji bi mogao odgovarati uvećanoj paratireoidnoj žlijezdi. Neuvećane paratireoidne žlijezde na ultrazvuku se inače ne vide jer su premale.

Dijagnoza primarnog hiperparatireoidizma temelji se na istodobno izmjerenim povišenim razinama PTH i kalcija u krvi. Za potpuniju procjenu liječnik će zatražiti i mjerenje laboratorijskih parametara bubrežne funkcije, fosfora i vitamina D u krvi te kalcija u prikupljenoj 24h mokraći. Nerijetko taj  obrazac neće biti izražen u svakom laboratorijskom nalazu (posebice ako je razina vitamina D niska) pa ih je potrebno ponoviti. Slične laboratorijske nalaze mogu izazvati lijekovi tiazidski diuretici odnosno litij. Treba razlikovati blagu prirođenu hiperkalcemiju koja se javlja kao obiteljska hipokalciurična hiperkalcemija i prisutna je u više članova obitelji. PTH može biti također povišen uz normalnu ili sniženu razinu kalcija u krvi, ali to je primjeren odgovor u tim stanjima i takav hiperparatireoidizam nazivamo sekundarni. To znači da se ne radi o bolesti samih paratireoidnih žlijezda već o njihovoj reakciji na druge poremećaje - najčešće nedostatak vitamina D ili kroničnu bubrežnu bolest.

Nakon postavljanja dijagnoze potrebno je procijeniti komplikacije koje je izazvao primarni hiperparatireoidizam jer će one u znatnoj mjeri odrediti način liječenja. Mora se učiniti denzitometrija kojom mjerimo mineralnu koštanu gustoću, a po potrebi i snimka kralježnice ako se sumnja na kompresivne prijelome kralježaka. Potrebno je također učiniti ultrazvuk kojim se traže kamenci u bubrezima i mokraćnom sustavu.

Kirurško liječenje primarnog hiperparatireoidizma

Primarni hiperparatireoidizam liječi se operativno u osoba u kojih su razine kalcija u serumu ili u 24h mokraći značajno povišene odnosno kada su nastale komplikacije kao što su osteoporoza, prijelomi kostiju, urolitijaza i kronična bubrežna bolest. Također je operacija preporučena u mlađih od 50 godina neovisno o prisutnosti komplikacija zbog povišenog rizika njihovog razvoja s očekivanim dužim trajanjem bolesti.

Prije operacije primarnog hiperparatireoidizma provjerava se koje su paratireoidne žlijezde patološki promijenjene i gdje su smještene. Ta "lokalizacija" obavlja se ultrazvukom vrata te nekom od drugih pretraga koje uključuju scintigrafiju paratireoidnih žlijezda, 4D CT ili PET/CT s 18F-kolinom. Na taj način može se ciljano usmjeriti operativni zahvat i precizno pristupiti bolesnoj žlijezdi. U slučajevima kada je potrebno odstraniti više paratireoidnih žlijezda, opseg operacije je širi. Jedino se operacijom primarni hiperparatireoidizam može izliječiti, a za njezinu uspješnost ključno je znanje i iskustvo operatera. Česta je izreka da je pronaći dobrog kirurga otorinolaringologa najvažnija "lokalizacija" prije operacije paratireoidnih žlijezda.

S obzirom na bliski smještaj paratireoidnih žlijezda i štitnjače, prije zahvata je važno procijeniti postoje li čvorovi u štitnjači koji možda također zahtijevaju operaciju jer se to treba obaviti u istom navratu. Usklađena preoperativna priprema nužna je kako bi se izbjegla potreba za ponovnom operacijom u istom području. Oporavak nakon operacije je obično brz uz nekoliko dana osjeta neugode na vratu i umora. Rijetko može doći do promuklosti koja bi se s vremenom trebala oporaviti. Vrlo su rijetke komplikacije operacije poput krvarenja. Ponekad može doći da privremenog pada kalcija u krvi sa simptomima trnjenja u vršcima prstiju i oko usana odnosno grčevima mišića pa se mora pojačano nadoknaditi kalcij i vitamin D. Iznimno rijetko, u slučaju da se nenamjerno uklone sve paratireoidne žlijezde, nadoknada kalcija i aktivnog vitamina D mora biti doživotna.

Nakon operacije dolazi do postupnog spontanog poboljšanja mineralne koštane gustoće, smanjuje se rizik prijeloma i bubrežnih kamenaca. Uspjeh operacije procjenjuje se laboratorijski nakon 6 mjeseci jer je potrebno određeno vrijeme kako bi se metabolizam kalcija vratio u ravnotežu. Može se dogoditi da se neku od bolesnih žlijezda nije uspjelo odstraniti, posebice ako je smještena na neuobičajenom ("ektopičnom") mjestu. U osoba koje imaju sklonost primarnom hiperparatireoidizmu bolest se može također ponovo javiti u preostalim žlijezdama pa je potrebno praćenje.    

Praćenje primarnog hiperparatireoidizma

Pacijenti kojima operacija nije preporučena zahtijevaju dugoročno redovito praćenje laboratorijskih nalaza i procjenu komplikacija. Također se može preporučiti uvođenje lijekova kako bi se smanjio rizik razvoja komplikacija. Većinom će to biti bisfosfonati, lijekovi koji se koriste i u liječenju osteoporoze, a koji se mogu primjenjivati u obliku tableta ili infuzije. U slučajevima vrlo visoke razine kalcija koja ne reagira na tu terapiju dolazi u obzir liječenje sinakalcetom, lijekom koji izravno smanjuje razinu PTH i kalcija, ali ne poboljšava koštanu gustoću. Ako se utvrdi da bolest značajno napreduje, odluka o praćenju se može promijeniti i naknadno preporučiti operacija.

Pacijenti s primarnim hiperparatireoidizmom trebali bi piti više vode, posebice u stanjima koja mogu izazvati dehidraciju - po vrućini ili kod pojave proljeva odnosno povraćanja. Unos kalcija hranom ne smije biti pretjeran, ali inače ga ne treba posebno ograničavati. Ako je snižen vitamin D, nužno ga je nadoknađivati jer je važan za poboljšanje mineralne koštane gustoće i jer njegov nedostatak može dodatno potaknuti porast PTH. Nadoknada vitamina D u primarnom hiperparatireoidizmu mora biti opreznija, u nižim dozama i uz nadzor. Tjelovježba u primarnom hiperparatireoidizmu je također vrlo važna jer pomaže u sprečavanju osteoporoze, ali potreban je oprez od padova i prevelikih opterećenja zbog sklonosti prijelomima kostiju.  

Primarni hiperparatireoidizam često je tiha bolest, ali kada se otkrije može se uspješno liječiti i njegove posljedice mogu se značajno ublažiti. Sve informacije o dijagnozi, simptomima, mogućnostima liječenja i praćenja potrebno je provjeriti s liječnikom endokrinologom.