Respiratorni sincicijski virus (RSV)

Što je respiratorni sincicijski virus i što uzrokuje?

Respiratorni sincicijski virus (RSV) koji je odgovoran za brojne respiratorne infekcije (ponajviše u djece) otkriven je prije 65 godina te je danas poznata njegova struktura; ipak, usprkos tome do danas nije razvijena učinkovita i prihvatljiva ciljana terapija kao niti cjepivo. Iako se pojedini slučajevi RSV infekcije mogu javiti sporadično tijekom cijele godine, RSV infekcija je sezonska bolest. U krajevima s umjerenom klimom, pa tako i kod nas, epidemije infekcija RSV-om se javljaju od studenog do travnja, s vrhuncem tijekom siječnja i veljače, u pravilnim epidemijskim ciklusima svakih 8-14 mjeseci.  

Tko obolijeva?

Prvu infekciju RSV-om preboli oko 90% djece tijekom prve dvije godine života, najčešće u dobi od drugog do osmog mjeseca života. Više od 40 % zaražene djece razvije simptome bronhiolitisa i/ili upale pluća, a oko 1–2 % ovih bolesnika zahtijeva bolničko liječenje zbog težih simptoma ili razvoja komplikacija. Rizik infekcije je veći u djece koja pohađaju kolektiv (jaslice, vrtići) ili imaju stariju braću koja pohađaju kolektiv, u djece koja su izložena onečišćenom zraku i/ili duhanskom dimu te u djece koja su kraće dojena.

Nedonošena (prijevremeno rođena) djeca te djeca s prirođenim srčanim bolestima ili kroničnim plućnim bolestima imaju visoki rizik za razvoj teškog oblika bolesti ako RSV infekciju dobiju u ranom djetinjstvu. Razlog tome je što nedonošena djeca nemaju u potpunosti razvijena pluća. Osim toga, zbog preranog rođenja njihova otpornost prema infekcijama je znatno smanjena – kako zbog nezreloga imunosnog sustava, tako i zbog niže količine zaštitnih protutijela koje posteljicom dobiju od majke.

Kako se prenosi respiratorni sincicijski virus?

Čovjek je jedini rezervoar infekcije, a respiratorni sincicijski virus (RSV) se prenosi zrakom - kapljičnim putem (kašljanjem i kihanjem) te izravnim kontaktom s inficiranim sekretima (dodirom, poljupcem) ili kontaminiranim predmetima (igračke, radne površine). Poznato je da virus preživljava i do nekoliko sati na radnim plohama, a osobe s nezamjetnim simptomima bolesti mogu, i ne znajući, prenositi virus. Preboljenje infekcije RSV-om ne stvara doživotnu imunost i moguće su ponovne infekcije tijekom života, no one se obično ispoljavaju blažim simptomima.

Infekciju RSV-om ne treba poistovjećivati s bronhiolitisom, iako je on najčešća manifestacija infekcije ovim virusom u dojenčadi i male djece. Bronhiolitis je virusna upala donjeg dišnog sustava – prvenstveno malih bronha i bronhiola – koja dovodi do oštećenja cilijarnog epitela dišnih putova, do razvoja edema (otoka) sluznice i povećanog stvaranja sluzi, što otežava strujanje zraka, a posljedično može dovesti i do začepljenja malih dišnih putova.

Simptomi infekcije respiratornim sincicijskim virusom

Respiratorni sincicijski virus u starije djece i odraslih najčešće uzrokuje simptome slične blagoj prehladi. Međutim, u dojenčadi i male djece infekcija RSV-om najčešće uzrokuje bronhiolitis. U početku bolesti obično se javljaju simptomi infekcije gornjih dišnih putova koji nalikuju prehladi – slabija prohodnost nosa i pojačana sekrecija. Kao posljedica oštećenja sluznice malih bronha i bronhiola te nakupljanja sekreta dolazi do otežanog protoka zraka i pojave karakterističnih simptoma.

Prvi znak je obično suh i nadražajni kašalj, koji ponekad može biti vrlo intenzivan pa ometa san i hranjenje. Može biti praćen ubrzanim disanjem, piskanjem (zvižducima u izdisaju) ili hropcima u udisaju, temperaturom, nemirom, slabijim uzimanjem hrane i tekućine te plavičastom bojom usnica. U težim slučajevima, RSV uz bronhiolitis može izazvati i upalu pluća. Kao komplikacija se može razviti i akutna upala srednjeg uha, uzrokovana RSV-om ili istovremeno prisutnom bakterijskom infekcijom. U nedonoščadi i mlađe dojenčadi apneja (prestanak disanja) može biti prvi znak bolesti.

Kako se postavlja dijagnoza?

Sumnju na RSV infekciju, odnosno bronhiolitis uzrokovan RSV-om, postavljamo na temelju simptoma koji se javljaju tijekom epidemije u određeno doba godine te kliničkog pregleda djeteta. Fizikalnim pregledom može se utvrditi ubrzano i površno disanje, pojačano korištenje pomoćnih disajnih mišića (uvlačenje međurebranih prostora, trbuha), bljedoću i/ili plavičasto obojene usnice, dok se auskultacijom (slušanjem disanja pomoću stetoskopa) čuje plitko disanje, oslabljen inspirij (udisaj) te otežan i produljen ekspirij (izdisaj). Također se gotovo uvijek čuju i krepitacije u inspiriju i/ili zvižduci i piskanje u ekspiriju. Temperatura je obično blago povišena tijekom nekoliko dana i ne korelira s težinom bolesti.

Bolesnicima u kojih postoji sumnja na bronhiolitis treba izmjeriti zasićenost krvi kisikom putem senzora koji se stavlja na prst (pulsna oksimetrija) radi procjene funkcije disanja i oksigenacije. Kod blagih slučajeva s normalnom razinom kisika u krvi nisu potrebne dodatne pretrage. Prisutnost rizičnih čimbenika (nedonošenost, prirođena srčana greška, kronična plućna bolest, prirođeni ili stečeni poremećaj imuniteta), znakovi progresije bolesti, neuobičajeni tijek i teži oblik bronhiolitisa te sumnja na komplikaciju (upala pluća) utječu na odluku o potrebi za dodatnom obradom (laboratorijska i radiološka obrada, test za dokazivanje virusnog uzročnika bolesti) i bolničkim liječenjem. Brzi test na RSV antigen iz obriska nosa ima dijagnostičku vrijednost, ali se ne preporučuje rutinski s obzirom na to da dokaz uzročnika ne mijenja pristup liječenju. Iznimka su djeca koja primaju profilaksu palivizumabom jer kod njih dokaz RSV infekcije utječe na daljnju primjenu profilakse.

Liječenje RSV infekcije

Liječenje je potporno, a većina djece ima blaži oblik bolesti i ne zahtijeva liječenje u bolnici. Indikacije za bolničko liječenje su loše opće stanje djeteta, nemogućnost uzimanja obroka, dehidracija, otežano disanje, potreba za kisikom i apneja u anamnezi. Rizični čimbenici koji nalažu pojačano praćenje bolesnika su nedonošenost (manje od 36 tjedana gestacije), dojenčad mlađa od 3 mjeseca, prirođena srčana bolest, kronična plućna bolest i imunodeficijencija.

Kako ne postoji prihvatljiva etiološka terapija, liječenje RSV infekcije je simptomatsko. Djetetu treba nadoknaditi tekućinu, po potrebi dodati kisik preko nosne kanile ili maske radi bolje oksigenacije, omogućiti dobru prohodnost nosa primjenom dekongestiva za nos i redovitom toaletom (aspiracija sluzi), snižavati povišenu tjelesnu temperaturu te nadzirati vitalne funkcije i pratiti tijek bolesti. Većina dojenčadi može nastaviti s dojenjem ili hranjenjem na bočicu dok je u manjeg broja bolesnika kod kojih su jako izraženi kašalj i otežano disanje, tekućinu i hranu potrebno nadoknaditi intravenski ili putem nazogastrične sonde.

U neke djece klinička slika bronhiolitisa može biti vrlo teška i zahtijevati liječenje visokim protokom kisika putem nosne kanile. Također u obzir dolazi primjena kontinuiranog pozitivnog tlaka u dišnim putovima (CPAP) ili čak postavljanje trahealnog tubusa te primjena strojnog prodisavanja u jedinici intenzivnog liječenja. Antibiotici se daju samo ako istovremeno postoji i dokazana bakterijska infekcija.

Kada se javiti liječniku?

Pomoć liječnika potrebno je potražiti ako postoje navedeni simptomi:

• neprestani kašalj koji se ne smiruje i onemogućava uzimanje hrane i tekućine te ometa spavanje;
• ubrzano disanje ili hvatanje daha;
• plavičasta boja usnica ili područja oko usta;
• neuobičajena pospanost ili razdražljivost.

Prognoza bolesti

Većina inače zdrave dojenčadi i djece se potpuno oporavi u periodu do nekoliko dana do dva tjedna od početka infekcije. Međutim, nakon preboljele RSV infekcije zaostaje preosjetljivost dišnih putova koja može potrajati mjesecima, pa i godinama. Zbog toga dijete može reagirati kašljem, hroptanjem, piskanjem (zviždanjem u prsima) i otežanim disanjem na različite podražaje (respiracijske infekcije, zagađeni zrak, pasivno pušenje i drugo). Najčešće se radi o prolaznom stanju, no kod određenog broja djece može se razviti i astma.

Dojenčad i mala djeca koja su imala težu kliničku sliku RSV infekcije i bronhiolitisa imaju povećani rizik za ponavljajuće epizode piskanja i kašlja tijekom prvih 6-10 godina života. Neka istraživanja pokazuju da teži oblik infekcije RSV-om (ali i nekim drugim virusima, posebice rinovirusom) povećava rizik za kasniji razvoj astme, ali značajnu ulogu u razvoju ove kronične bolesti imaju i drugi čimbenici – prvenstveno nasljeđe (obiteljska sklonost) i utjecaj okoliša u kojem dijete živi.

Prevencija infekcije respiratornim sincicijskim virusom

Budući da se respiratorni sincicijski virus prenosi kapljičnim putem te kontaktom s inficiranim sekretima ili kontaminiranim predmetima, prevencija infekcije se temelji na općim higijenskim mjerama (kao što su redovito pranje ruku prije i nakon kontakta s bolesnikom, izolacija bolesnika, izbjegavanje mjesta okupljanja većeg broja ljudi tijekom epidemije, dezinfekcija, nošenje zaštitnih maski). Prevencija infekcije RSV-om pasivnom imunoprofilaksom monoklonskim protutijelima protiv RSV-a (palivizumab) namijenjena je zaštiti djece s visokim rizikom od nastanka teških oblika bolesti. Naposljetku, treba naglasiti kako cjepivo protiv RSV-a još nije razvijeno, no istraživanja napreduju u tom pravcu.