Rak mokraćnog mjehura

Struktura mokraćnog mjehura

Mokraćni mjehur je šuplji, mišićni organ čija je glavna zadaća pohrana mokraće do trenutka izmokravanja. Produkcija mokraće odvija se u bubrezima, pri čemu se prolaskom kroz sustav bubrežnih kanala, filtracijom krvi, stvara se mokraća. Potom se mokraća putem mokraćovoda odvodi u mjehur. 

Mokraćni mjehur, smješten u maloj zdjelici, u bliskom je kontaktu s drugim organima poput tankog crijeva, dijela debelog crijeva, prostate kod muškaraca te maternice kod žena. S unutrašnje strane prekriven je prijelaznim epitelom koji se naziva urotel, budući da oblaže veliki dio urinarnog trakta. Radi se o vrlo rastezljivom sloju tkiva zida mjehura koji je nepropusan za većinu tvari u mokraći i čini snažnu branu prema okolnim strukturama. Urotel s rahlim vezivnim tkivom lamine proprije čini sluznicu mokraćnog mjehura. S vanjske strane, sluznicu oblažu mišićni snopovi detruzora te potom adventicija. Najvažnija struktura za razvoj karcinoma mjehura je upravo urotel. Preko 90 % svih karcinoma mjehura su urotelnog porijekla.

Učestalost karcinoma mokraćnog mjehura

Karcinom mokraćnog mjehura šesti je najčešći karcinom dijagnosticiran kod muškaraca, odnosno deseti kada se uzmu u obzir oba spola. Najčešće se javlja nakon pedeset i pete godine života (preko 90% dijagnosticiranih) te je povezan s čimbenicima okoliša, rada te životnim navikama.

Pušenje je najvažniji rizični čimbenik odgovoran za nastanak karcinoma mjehura, s kojim se povezuje oko 50 % slučajeva. Također, izlaganje urotelnim karcinogenima kao što su aromatski amini, koji se koriste u kemijskoj industriji te policiklički aromatski hidrokarbonati (industrija aluminija) povećavaju rizik nastanka karcinoma te se povezuju s otprilike 10 % slučajeva. Od ostalih zanimanja, povećan rizik razvoja karcinoma imaju vatrogasci, frizeri i poljoprivrednici koji koriste fungicide.

Kako prepoznati tumor mokraćnog mjehura

Tumori mokraćnog mjehura uglavnom ne uzrokuju bol, što odgađa javljanje bolesnika liječniku obiteljske medicine ili nadležnom urologu koji bi započeli dijagnostičku obradu, utvrdili prisutnost tek nastalog tumora i lako ga uklonili. Simptomi upozorenja su zasigurno krv u mokraći koju vidimo – makrohematurija - ili krv u mokraći koja se evidentira tek mikroskopskom pretragom, odnosno mikrohematurija. Naravno, nije svaka pojava krvi u mokraći znak karcinoma mjehura. 

Dapače, većina takvih pojava ukazuje na neke druge uzroke, najčešće infekciju mokraćnog sustava, kamence ili pak poremećenu funkciju bubrega. Svaka pojava krvi u urinu, bilo makroskopska ili mikroskopska, treba se dodatno istražiti kako bi bili sigurni da nije pitanju tumorska bolest mokraćnog sustava. 

Drugi simptom koji može biti značajan i o čemu treba voditi računa je učestalo mokrenje (frekvencija) te učestali nagli nagoni na mokrenje (urgencija). Takvi simptomi, kao i kod pojave krvi u mokraći, najčešće govore u prilog nemalignim bolestima mokraćnog sustava.

Specijalistička obrada

Anamnestički podaci koje liječnik dobiva od bolesnika te klinički pregled je osnova početka dijagnostičke obrade. Ako se uoči krv u urinu, preporuča se učiniti citološki pregled urina pri čemu se analiziraju oblik i struktura odljuštenih epitelnih stanica, prisutnost i procjena porijekla eritrocita te prisutnost drugih stanica koje možda ukazuju na aktivnu upalu mokraćnog sustava. 

Citološka pretraga je visoko specifična, ali je niske senzitivnosti, što znači da negativan nalaz na maligne stanice ne znači nepostojanje tumora. Potom se preporučuju određene radiološke pretrage, prvenstveno ultrazvuk urotrakta s punim mjehurom kojim se može uočiti defekt punjenja mjehura, odnosno rast neke tvorbe stijenke unutar mjehura. Radiološka pretraga CT s intravenskom primjenom kontrasta može predočiti podatke o izgledu i funkciji gornjega mokraćnog sustava kao i mokraćnog mjehura. 

Ako navedenim pretragama te prethodno dobivenim anamnestičkim podacima liječnik dalje sumnja na postojanje tumora mjehura, potrebno je učiniti uretrocistoskopiju. Fleksibilnim ili rigidnim uretrocistoskopom ulazi se kroz vanjski otvor mokraćne cijevi te napreduje do mjehura. Mjehur se napuni sterilnom fiziološkom tekućinom te se pregleda. Ako se uoči sumnjivi tumorski proces u bilo kojem dijelu mokraćnog sustava, postavlja se konačna dijagnoza te planira daljnja obrada i liječenje. Cistoskopski nalaz daje informacije o obliku, veličini, broju tumora, njihovoj lokaciji, kao i svim abnormalnostima vidljivim u okolici tumora.

Modaliteti liječenja raka mokraćnog mjehura

Najbolji rezultati u liječenju karcinoma mokraćnog mjehura postižu se multidisciplinarnim pristupom, odnosno angažmanom više različitih specijalista. Standardni pristup liječenju primarno dijagnosticiranog tumora mokraćnog mjehura je transuretralna resekcija (TUR) tumora. To je endoskopski oblik liječenja koji se obavlja u regionalnoj ili općoj anesteziji, tijekom hospitalizacije. Slično kao i kod cistoskopije, u mokraćni mjehur uvodi se resektoskop kojim se vizualizira prethodno opisani tumor te resecira. Materijal dobiven resekcijom šalje se kliničkom patologu radi analize. 

Postoperativno se postavlja urinarni kateter radi praćenja eventualnih postoperativnih komplikacija. Sam kateter se uklanja pri otpustu iz bolnice. Patohistološka analiza vizualno cjelovitog TUR-a tumora pruža vrlo važne informacije za donošenje odluke o daljnjem liječenju. Najčešća vrsta tumora je urotelni karcinom.

Klasifikacija tumora mjehura

S obzirom na dubinu prodora tumora, bolesnici se dijele u dvije najvažnije skupine. Prva skupina su bolesnici kod kojih tumor ne doseže do mišićnog sloja. Dakle, radi se o mišićnoneinvazivnom tumora mokraćnog mjehura. Druga skupina su bolesnici s mišićnoinvazivnim tumorom.

Prema stupnju diferenciranosti (malignosti), tumori se dijele u skupinu visokog gradusa (slabo diferencirani) čija je prognoza lošija te u skupinu niskog gradusa (umjereno diferencirani). Također, postoji skupina tumora označenih kao papilarna urotelna neoplazija niskog malignog potencijala koji imaju najbolju prognozu.

Karcinom bez prodora u mišić

Mišićnoneinvazivni karcinom mokraćnog mjehura (MNIKMM) primarno se dijagnosticira kod otprilike 70 % bolesnika. Karakteriziran je značajnim stopama recidiva (povrata) bolesti (50-80 %) i progresije (10-45 %). Papilarni neinvazivni tumori te tumori ograničeni na sluznicu i laminu propriju klasificirani su kao stadij Ta, odnosno T1, prema sustavu klasifikacije TNM (prema eng. Tumor, Node, Metastasis). Ravni tumori visokog stupnja koji su ograničeni na sluznicu klasificirani su kao CIS (Tis).

Ovi se tumori mogu liječiti TUR-om u kombinaciji s intravezikalnim instilacijama. Svi bolesnici kod koji se dijagnosticira mišićno neinvazivni karcinom, klasificiraju se u tri skupine prema riziku povrata i progresije bolesti (sustav bodovanja EORTC).

Liječenje karcinoma bez prodora u mišić

Kod bolesnika niskog rizika preporuča se jednokratna postoperativna instilacija lijeka u mjehur putem katetera s obzirom na dokazano značajno smanjenje stope recidiva. Pojedinačne instilacije mitomicina C (MMC), epirubicina ili pirarubicina nekoliko sati nakon operativnog zahvata pokazale su povoljan učinak. Kod bolesnika srednjeg rizika preporuča se uvođenje intravezikalne kemoterapije (npr. MMC) ili imunoterapije (npr. BCG) do 1 godina održavanja. 

Kod bolesnika visokog rizika uglavnom se koristi BCG. Intravezikalna terapija Bacillusa Calmette-Guerina je prihvaćena kao najučinkovitija lokalna imunoterapija za mišićno neinvazivni karcinom mjehura. Mehanizam djelovanja još uvijek nije u potpunosti objašenjen, ali funkcionira putem imunološkog sustava modulirajući značajan lokalni upalni odgovor što rezultira ubijanjem tumorskih stanica. Uz lijekove poput mitomicina C (MMC), gemcitabina, valrubicina i docetaksela, najučinkovitijim se pokazala kombinacija gemcitabina i docetaksela. 

U budućnosti očekujemo razvoj još učinkovitijih terapija poput genski posredovane terapije nadofaragene firadenovec i ciljane terapije kao što je oportuzumab monatoks, rekombinantni protein, čije rezultate također iščekujemo. Istraživanja su također usmjerena i prema novim metodama unosa i predaje lijeka poput radiofrekventne inducirane termoterapije MMC-a (RITE) i kemohipertermije (CHT).

Karcinom s prodorom u mišić

Mišićnoinvazivni karcinom mokraćnog mjehura (MIKMM) primarno se dijagnosticira kod otprilike 30 % bolesnika. To znači da tumor infiltrira sve slojeve stijenke mjehura do mišića (detruzora) te i sam mišić. Također je moguće da u tom trenutku tumor prodire i kroz cijelu stijenku mjehura te se lokalno širi u mast ili dalje. Prema TNM-klasifikaciji, takvi tumori se pribrajaju skupini T2, T3 i T4, ovisno u dubini prodora. 

Kada se dokaže da tumor zahvaća mišićni sloj mjehura, potrebna je dodatna dijagnostička obrada budući da postoji velika opasnost već proširene maligne bolesti u druge organske sustave. Ako nema znakova udaljene metastatske bolesti, preporuča se provođenje neoadjuvantne kemoterapije koja, prema dosadašnjim istraživanjima, povećava sveukupno preživljenje bolesnika te potom radikalno kirurško liječenje.

Radikalna cistektomija

Radikalna cistektomija je osnova radikalnog kirurškog liječenja bolesnika s mišićnoinvazivnim karcinomom mokraćnog mjehura. Radi se o opsežnom kirurškom zahvatu koji bi se trebao izvoditi u kućama s iskustvom i tradicijom takvih operativnih zahvata, a obuhvaća uklanjanje mokraćnog mjehura, zdjeličnih limfnih čvorova uz eventualnu djelomičnu mogućnost očuvanja reproduktivnih organa kod određenih bolesnika. Derivacija mokraće, nakon uklanjanja mjehura, može biti kontinentna, pri čemu se mokraća prazni putem mokraćne cijevi, te inkontinentna, pri čemu se mokraća prazni u vrećicu na koži trbuha.

Važnost simptoma

Karcinom mokraćnog mjehura je bolest koja zahtijeva multidisciplinarni pristup liječenju svakog bolesnika. Kao i kod većine drugih tumorskih bolesti, neophodno je na vrijeme započeti dijagnostičke postupke i liječenje. Simptomi se ne smiju zanemariti te je velike važnosti dobra komunikacija bolesnika sa svojim obiteljskim liječnikom i nadležnim urologom.