Refluks - želudac izvan kontrole

Što je gastroezofagealni refluks?

Hrana se iz usta prenosi putem cjevastog organa koji se naziva jednjak. Jednjak se sastoji od sluzničkog tkiva koje je obavijeno mišićima. Upravo taj mišićni sloj odgovoran je za prenošenje hrane kroz jednjak prema želucu stvaranjem sinkronih peristaltičkih valova. Na donjem kraju jednjaka pri spoju s želucem nalazi se cirkularni mišićni prsten koji se naziva donji ezofagealni sfinkter (DES). Kada dođe do akta gutanja, DES se relaksira (otvara) i hrana prolazi u želudac, a nakon toga se ponovno kontrahira (zatvara) i sprječava povrat sadržaja iz želuca.

Relaksacija DES-a događa se i normalno kada je želudac pun, posebice u ležećem položaju. Tada dolazi do kratkotrajnog povrata tekućeg sadržaja u jednjak, bez simptoma.

Kada povrat sadržaja u jednjak dovodi do simptoma ili fizičke povrede sluznice jednjaka, stanje nazivamo GERB-om. Količina refluksa i broj epizoda koje izazivaju simptome varira od osobe do osobe. Uglavnom oštećenje jednjaka je izgledno, ukoliko su epizode jako kiselog želučanog sadržaja (ili lužinastog žućnog) učestale, a jednjak ne uspijeva brzo očistiti sadržaj peristaltikom i slinom.

Očigledeno je da se u ovakvim slučajevima radi o paradoksnoj relaksaciji DES-a. Najčešći razlog je postojanje hijatalne hernije. Ošit je veliki glatki mišić koji dijeli grudnu i trbušnu šupljinu. Kroz njegov otvor centralno prolazi jednjak uz velike krvne žile. Mišićne kontrakcije ošita pojačavaju funkciju DES-a.

No u stanjima oslabljenje fukcije ošita, poglavito uz takozvani dijafragmalni hijatus (otvor kroz koji prolazi jednjak i spaja se s želucem), otvara se mogućnost da se dio želuca uvuče u grudnu šupljinu, formirajući klizajuću herniju. Obično je to trenutačno stanje, odnosno želudac se vraća u trbušnu šupljinu spontano ili nakon gutljaja vode, promjene položaja tijela i slično.

Prisustvo hijatalne hernije otvara vrata za refluks želučanog sadržaja. Češća je u osoba starijih od 50 godina, trudnica i pretilih osoba. Ne postoji učinkovit način prevencije hijatalne hernije.

Kako se dijagnosticira poremećaj funkcije DES-a i GERB?

1. Ezofagoskopija (s biopsijama ukoliko je potrebno) bi trebala biti inicijalni korak u dijagnosticiranju GERB-a, zato što omogućava detekciju, klasifikaciju i često terapiju ezofagealnih manifestacije GERB-a. Naravno, izostanak endoskopskih promjena ne isključuje bolest. Pouzdanost endoskopske dijagnostike je ovisna o subjektivnoj procjeni endoskopičara, te se stoga polažu nade u tehnike koje omogućavaju uvećavanje endoskopske slike i uočavanje mikro oštećenja sluznice jednjaka.
2. Ezofagealna pH-metrija s impedancijom je korisna metoda za potvrđivanje GERB-a kod pacijenata sa simptomima, koji ne reagiraju na antisekretornu terapiju ili na endoskopiji nisu pokazali znakove oštećenja sluznice jednjaka. Izvodi se pomoću transnazalno postavljenog katetera ili kapsule fiksirane u donjem dijelu sluznice jednjaka, a zadatak joj je da prati promjene pH-a (kiselosti) tijekom 24 sata.
3. Ezofagealna manometrija se ne koristi često u dijagnostici GERB-a. Znatno veću ulogu ima u preoperativnoj pripremi kod antirefluksnih operacija i poremećaja motiliteta jednjaka.
4. Radiološke tehnike se znatno rjeđe koriste, uglavnom radi vizualizacije peristaltike jednjaka ili procjene tipa hijatalne hernije u odabranim slučajevima.

Kako se liječi GERB i poremećaj funkcije DES-a?

1. Promjene životnih navika:

• Podizanje uzglavlja prilikom spavanja
• Redukcija tjelesne težine
• Izbjegavanje hrane koja može oslabiti tonus DES-a: čokolada, pepermint, alkohol, kola-pića, sok od naranče.
• Ne leći u krevet odmah nakon jela.
• Izbjegavati kasne obroke - jesti tri sata prije lijeganja 
• Jesti u više manjih obroka
• Podražavati lučenje sline između obroka, jer slina neutralizira kiseli sadržaj u jednjaku i doprinosi njegovom ubrzanom povratu u želudac (guma za žvakanje)
• Prestanak pušenja (pušenje suši usnu šupljinu jer smanjuje salivaciju, a nikotin slabi tonus DES-a)

2. Farmakoterapija:

• Inhibitori protonske pumpe 
• Antacidi
• Prokinetici - lijekovi koji pojačavaju tonus DES-a koriste se limitirano u trajanju od nekoliko dana zbog svojih ozbiljnih nuspojava vezanih za dugotrajniju uporabu
• Lijekovi koji formiraju barijeru između sluznice želuca i kiselog sadržaja

3. Kirurgija je zadnja opcija, kada se iscrpe sve prethodne. Antirefluksne operacije treba izvoditi kirurg ili endoskopičar u adekvatno opremljenim klinikama.