Liječenje infekcija mokraćnih putova u žena

Epidemiologija i klasifikacija infekcija mokraćnog sustava

Učestalost infekcija mokraćnog sustava veća je u žena nego u muškaraca, najvjerojatnije zbog mokraćne cijevi te blizine velikog bakterijskog rezervoara oko predvorja rodnice. Pojavnost infekcija značajno raste s dobi, a od žena koje su imale inicijalnu infekciju, čak 25–30% njih će imati ponavljajuće epizode. Upravo su zbog toga 2009. godine u Republici Hrvatskoj objavljenje smjernice koje obrađuju što je najbolje koristiti u liječenju i profilaksi infekcija mokraćnog sustava.

Infekcije mokraćnog sustava se mogu klasificirati u pet glavnih skupina:

• Akutne nekomplicirane infekcije donjeg dijela mokraćnog sustava (cistitis) žena u premenopauzi koje nisu trudne
• Akutni nekomplicirani pijelonefritis
• Komplicirane infekcije mokraćnog sustava (uključujući i sve koje se javljaju kod muškaraca)
• Asimptomatska bakteriurija
• Rekurentne infekcije mokraćnog sustava (nekomplicirane, bez predisponirajućih čimbenika)

Uzročnici infekcija mokraćnog sustava

Najčešći uzročnik akutnog nekompliciranog cistitisa i pijelonefritisa je Escherichia coli (E. coli) koja se kao izolat pronalazi u 70–95 posto slučajeva. Od ostalih uzročnika često se izoliraju Staphylococcus saprophyticus i Enterococcus faecalis. Do infekcije dolazi najčešće ascendentnim (uzlaznim) putem kada fekalna flora inicijalno kolonizira predvorja rodnice i periuretralno tkivo te se na taj način širi prema mokraćnom mjehuru.

Posebna stanja kao što su atrofija epitela (kod žena u poslijemenopauzi) te spolni odnosi pogoduju daljnjoj uspinjanju bakterija prema mokraćnom mjehuru. Ako se radi o stanjima u kojima se zadržava mokraća u gornjem dijelu mokraćnog trakta (tumori, kamenci), ona pogoduju širenju bakterija sve do bubrega. Rijetko do infekcije može doći hematogenim i limfogenim putem.

Čimbenici obrane i rizični čimbenici

U obrani od infekcija mokraćnog sustava sudjeluje normalni kiseli pH rodnice u premenopauzalnih žena koji uspješno sprječava rast enterobakterija poput E. coli te potičerast laktobacila, difteroida i drugih gram-pozitivnih bakterija, organizama koji čine normalnu floru rodnice. Povremeno mokrenje kojim se ispiru bakterije vezane za stanice urotrakta je isto tako važno. Nadalje, visoka koncentracija ureje, organskih kiselina, imunoglobulina i Tamm-Horsfallovih bjelančevina u urinu smanjuje rast bakterija te sprječava prianjanje bakterija za stanice sluznice mokraćnog sustava.

Rizični čimbenici za razvoj infekcija mokraćnog sustava sustarija životna dob (poslijemenopauza) koju prate i određene fiziološke promjene (kao što su urogenitalna atrofija), kao i neefikasno pražnjenje mokraćnog mjehura (uslijed defekata dna zdjelice, prolapsa maternice, uretralnog divertikula, neurogenog mjehura, ili pak korištenja lijekova s antikolinergičnim učinkom). Neki od rizičnih čimbenika su i smanjena funkcionalna sposobnost (npr. demencija, neurološki deficit), bolničke infekcije (npr. trajna kateterizacija mokraćnog mjehura), spolni odnos, upotreba dijafragme te kratka udaljenost između vanjskog ušća mokraćne cijevi i anusa.

Klinička prezentacija i postavljanje dijagnoze

Klinička slika se razlikuje ovisno o vrsti infekcije mokraćnog sustava. Najčešći simptomi nekompliciranih infekcija donjeg dijela mokraćnog sustava (cistitis) su učestalo mokrenje (polakizurija) koje je prisutno u oko 95 posto bolesnica, zatim pečenje/bolnost pri mokrenju (dizurija), hitnoća (urgencija), noćno mokrenje (nikturija), krv u mokraći (hematurija), bol u području mokraćnog mjehura, bolovi u donjem dijelu leđa te inkontinencija mokraće. Infekcije gornjeg dijela mokraćnog sustava (pijelonefritis) se manifestiraju kroz povišenu tjelesnu temperaturu i bol u donjem dijelu leđa (tzv. lumbalna bol)

Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze i kliničke slike te laboratorijske (biokemija i sediment urina) i mikrobiološke (urinokultura) pretrage urina. Kao prvi lijek izbora u liječenju akutnih nekompliciranih infekcija donjeg urotrakta (cistitis) se u žena primjenjuje fosfomicin ili nitrofurantoin.

Pristup liječenju različitih oblika infekcija mokraćnog sustava

Akutne nekomplicirane infekcije donjeg dijela mokraćnog sustava (cistitis) žena dokazuju se prisutnošću karakterističnih simptoma te laboratorijskom pretragom urina. S obzirom da nisu prisutni nikakvi komplicirajući čimbenici, urinokulturu nije potrebno raditi, a u liječenju se koriste antibiotici.

Akutni komplicirani pijelonefritis nije samo karakteriziran simptomima infekcije mokraćnog trakta, već vrućicom višom od 38 ºC, zimicom i muklom lumbalnom boli. U rješavanju ovog kliničkom oblika koristi se ambulantno liječenje, a važno je napraviti urinokulturu i provesti antimikrobno testiranje uzročnika kako bi se (u slučaju potrebe) provela korekcija.

Komplicirane infekcije mokraćnog sustava obilježene su prisutnošću određenih komplicirajućih čimbenika. To su u prvom redu trudnoća, bolničke infekcije, prisutnost katetera, stenta ili intermitentna kateterizacija mokraćnog mjehura, vezikouretralni refluks i druge funkcionalne/anatomske abnormalnosti mokraćnog sustava (npr. rezidualni urin veći od 100 mililitara), kamenci, tumori, bubrežna insuficijencija i transplantacija, intervencija u mokraćnom sustavu unatrag 15 dana, uzimanje antibiotika unatrag 2–3 mjeseca, trajanje simptoma infekcije dulje od 7 dana, šećerna bolest, imunosupresija ili imunokompromitirajuća bolest. Urinokulturu je potrebno raditi te točno odrediti broj bakterija, a u liječenju se koriste antibiotici prema antibiogramu.

Asimptomatska bakterijurija predstavlja prisutnost bakterija u mokraći bez urinarnih simptoma. Antimikrobno liječenje u ovom slučaju nije potrebno, izuzev kod trudnica, uroginekoloških zahvata, u primatelja transplantiranog bubrega, te žena s bakteriurijom koja traje 48 sati nakon odstranjenog trajnog katetera. Liječenje se vrši prema antibiogramu I traje 3-7 dana.

Rekurentne infekcije mokraćnog sustava jest kategorija koja obuhvaća najmanje tri epizode infekcija mokraćnog sustava u 12 mjeseci, ili dvije epizode u 6 mjeseci. Radi se urinokultura, a profilkatična primjena antibiotika se provodi prema antibiogramu. Antibiotici se uzimaju svaku večer ili tri puta tjedno kroz 6 mjeseci (a ponekad čak i dulje). Uglavnom uključuju četvrtinu ili polovinu terapijske doze antibiotika. Ponekad se preporučuje i intravaginalna primjena estrogena i laktobacila.

Infekcije mokraćnog sustava u trudnica su posebna kategorija, budući da je u trudnica potrebno liječenje i asimptomatske bakteriurije (koja nije infekcija per se), a kod koje terapija (kao i za cistitis) traje 7 dana. Za pijelonefritis kod trudnica antibiotici se daju 10-14 dana.

Poslijemenopauza i urogenitalna atrofija

Ženama u poslijemenopauzi potreban je detaljan ginekološki pregled zbog veće učestalosti uroginekoloških poremećaja, poput defekata dna zdjelice ili urogenitalne atrofije. Infekcijama mokraćnog sustava pogoduju ovakva stanja koja su čest nalaz u liječničkoj praksi. Različiti oblici prolapsa često se pojavljuju zajedno, a definiraju se kao ispadanje organa male zdjelice u ili kroz vaginalni kanal. Nastaju kao posljedica slabosti ili ozljede normalnog potpornog sustava dna zdjelice. Prolapsi organa male zdjelice povezani su s urinarnom inkontinencijom ili češće retencijom (zadržavanjem) urina. Takvo neefikasno pražnjenje mokraćnog mjehura je rizični čimbenik za razvoj infekcija mokraćnog sustava. Najvažnija stanja kod kojih nastaje zastoj mokraće su defekti dna zdjelice (cistocela, prolaps uterusa), neurogeni mjehur i uretralni divertikul.

Nadalje, manjak estrogena u poslijemenopauzi je značajan čimbenik nastanka strukturnih i funkcionalnih promjena u svim anatomskim slojevima rodnice, uretre i mokraćnog mjehura, što se klinički očituje nizom simptoma kao što su vaginalna suhoća, pečenje, dispareunija, učestalo dnevno i noćno mokrenje, recidivirajuće uroinfekcije, urgencija, urgentna i statička inkontinencija mokraće te genitalni prolapsi. Mokraćni i spolni sustav razvijaju se iz zajedničke embrionalne osnove stoga imaju podjednaku koncentraciju estrogenskih receptora. Primjena lokalnih estrogenskih pripravaka uzrokuje poboljšanje uretralne sluzničke potpore, revitalizacijom uroepitela.

Ukratko, nedostatak estrogena u žena u poslijemenopauzi uzrokuje značajne promjene u fiziološkoj flori rodnice, uključujući gubitak laktobacila te češću kolonizaciju s E. coli, što uzrokuje povećanu učestalost infekcija mokraćnog sustava u poslijemenopauzi. Sinergističkim pristupom antibioticima i lokalnim pripravcima estrogena značajno se smanjuje broj infekcija mokraćnog sustava u žena u poslijemenopauzi, stoga je njihova primjena u liječenju ovih infekcija neizostavna.