Multipla skleroza i umor

Razvoj simptoma multiple skleroze

Multipla skleroza (MS) je upalna autoimuna demijelinizacijska bolest središnjeg živčanog sustava (mozga i kralješnične moždine) karakterizirana upalnom reakcijom i potom propadanjem mijelinske ovojnice produžetaka živčanih stanica koje služe prijenosu podražaja između živčanih stanica, što dovodi do stvaranja tzv. "demijelinizaciiskih plakova" (ožiljaka ili lezija) na mjestima nestanka ovojnice.

Kako mozak i kralješnična moždina imaju velik rezervni kapacitet, mnoga područja upale mijelinske ovojnice u početku bolesti neće dati nikakvih simptoma zbog čega će bolest biti asimpotmatska. Simptomi bolesti ovise o mjestu zahvaćanja i jakosti upale mijelinske ovojnice aksona tj. produžetaka živčanih stanica. To je razlog zbog čega su simptomi bolesti različiti a tijek bolesti je ponekad teško predvidjeti.

U većine bolesnika simptomi se povremeno pojavljuju, a s progresijom bolesti mogu se mijenjati u svojoj jakosti i trajanju. Početni simptomi su najčešće subjektivne smetnje osjeta, smanjenje vidne oštrine, gubitak snage u jednom ili više ekstremiteta, dvoslike, poremećaji ravnoteže i vrtoglavice, smetnje kontrole mokrenja i stolice, seksualna disfunkcija, poremećaji koordinacije pokreta, tremor, skandiran govor, pojava spasticiteta, mentalni poremećaji, depresivne tegobe, umor.

Umor povezan s multiplom sklerozom i "obični" umor nisu isti. "Obični" umor je očekivani osjećaj nakon pojačanih aktivnosti ili na kraju dana, za koji obično znamo što ga je prouzročilo a odmor i spavanje nam pomaže da ga se riješimo

Mehanizmi nastanka umora kod multiple skleroze

Spominju se primarni i sekundarni mehanizmi nastanka umora u MS bolesnika.

Najčešće spominjani primarni mehanizmi uključuju imunološki sustav ili posljedice oštećenja središnjeg živčanog sustava. Smatra se da postoje specifični uzroci koji uključuju proupalne citokine (interferon-γ i TNF-α), endokrine utjecaje (os hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda (HPA) i hormon dehidroepiandrosteron (DHEA)), gubitak aksona i promijenjene obrasce cerebralne aktivacije.

Činjenica da mnogi bolesnici s MS-om prijavljuju povećanje energije za vrijeme uzimanja kortikosteroida za liječenje neuroloških simptoma dodatno podupire mogući hormonski utjecaj. Međutim, zbog kronične prirode umora i rizika od dugotrajne uporabe steroida, isti se ne preporučuju za liječenje umora.

Sekundarni mehanizmi su povezani uz pridružena stanja i zbog samog tereta bolesti. Čimbenici koji mogu pojačati umor u MS bolesnika su: stres, vrućina, psihološki i intelektualni napori, problemi sa spavanjem (sleep apnea, sindrom nemirnih nogu, noćno mokrenje i drugi uzroci nesanice), imunomodulacijska i imunosupresivna te simptomatska terapija (kortikosteroidi, spazmolitici, beta blokatori, triciklički antidepresivi, benzodiazepini i dr.). Podtipovi MS-a i težina bolesti mogu utjecati na pojačan rizik i razinu umora. Progresivniji oblici MS-a imaju veći stupanj umora s čime korelira invalidnost bolesnika.

Epidemiologija umora u bolesnika s MS-om

Među bolesnicima s MS-om, umor je najčešće prijavljivani simptom i jedan od onih koji najviše iscrpljuju, nadmašujući čak bolne simptome i tjelesnu invalidnost, stoga značajno utječe na kvalitetu života i radnu aktivnost oboljelog. Umor tako utječe ne samo na zdravstveno stanje već i na socio-ekonomski status bolesnika. Prisutan je u bolesnika sa svim podtipovima i oblicima bolesti. Unatoč svojoj visokoj prevalenciji (prema nekim podacima oko 75%-80% oboljelih javlja umor) i značajnog utjecaja, umor je još uvijek slabo shvaćen i često premalo naglašen zbog svoje složenosti i subjektivne prirode bez jedinstvene definicije.

Pod pojmom umora bolesnici najčešće navode osjećaj iscrpljenosti, nedostatak energije ili jednostavno fizički i/ili psihički umor, ovisno o njihovim kulturološkim ili obrazovnim podgrupama. Različitost u shvaćanju pojma umora posljedica je toga što ne postoji tzv. "zlatni standard" kojim se može mjeriti umor. Niz je dostupnih upitnika međutim ne zna se koji je najpogodniji za bolesnike s MS-om. Dok upitnici mogu biti od pomoći za ocjenjivanje razine umora, većina ne uključuje
pitanja za kvalifikaciju ili definiranje umora.

Vrste umora kod multiple skleroze

Tri su vrste primarnog umora u MS-u :

• ekstremni umor - preveliki osjećaj umora koji nije izravno povezan s time koliko je osoba bila aktivna ili koliko je vježbala, jedinstven je za osobe s MS-om, obično se javlja svakodnevno, pogoršava se krajem dana, izlaganjem toplini i kod stresa.
• umor živčanih vlakana - pojavljuje se u određenim mišićnim skupinama (npr umor u ruci nakon kratkog pisanja ili slabost nogu nakon hodanja).
• umor koji se povećava toplinom – povišenje tjelesne temperature može uzrokovati umor

Umor kod MSa se još može podijeliti na središnji i periferni umor sa specifičnim pratećim značajkama.

Karakteristike središnjeg i perifernog umora kod multiple skleroze:

• Središnji (centralni) umor

Ključne značajke: prisutnost tjelesnog i mentalnog umora, neuspjeh u održavanju mentalnih zadataka (sjećanje, aritmetika)

Fiziološke značajke: oslabljena funkcija mozga, problem sa spavanjem, promijenjeni misaoni procesi, atrofija mozga, autonomni odgovor (promjene u otkucajima srca) tijekom kognitivnog zadatka

Psihološke značajke: umor, nemogućnost koncentracije

• Periferni umor

Ključne značajke: neuspjeh u postizanju motoričke i mišićne aktivacije i dovoljne snage za maksimalnu snagu mišića

Psihološke značajke: motorna slabost, smanjena snaga i izdržljivost

Procjena umora u MS-u

Ne postoje objektivni dijagnostički testovi za primarni centralni umor kod MS-a zato što nema objektivne definicije niti otkrivenih bioloških markera za procjenu i mjerenje umora. Zbog navedenog i subjektivnosti u opisivanju umora kao simptoma, upitnici za samoprocjenu umora su vjerojatno najviše korišteni alati. Postoji nekoliko skala koje kvantificiraju umor. Procjena se temelji na upitnicima za samoprocjenu - subjektivnim upitnicima kojima se mjeri kvaliteta života oboljelih od MS-a.

Najviše vrednovani i najčešće korišteni upitnici za umor su Fatigue Severity Scale (FSS) i Modified Fatigue Impact Scale (MFIS). U kliničkoj praksi, oba navedena alata su lako dostupna i jednostavna za korištenje te oboljeli od MS-a ili njihova pratnja ih relativno jednostavno ispunjavaju. Oba upitnika mjere opći umor i ne koriste se za razlikovanje centralnog od perifernog umora.

Liječenje umora u obljelih od MS-a

Kako su uzroci i posljedice umora kod MS-a multifaktorijalni, potreban je multidisciplinarni pristup za uspješno liječenje simptoma.

Simptomatsko liječenje umora kod MS-a uključuje farmakološko i nefarmakološko liječenje.

Trenutni farmakološki pristupi su ograničeni - preporuča se amantadin u prvoj liniji liječenja, a u slučaju neadekvatnog odgovora ili nuspojava preporuča se uvesti pemolin.

Nefarmakološki program liječenja umora kod bolesnika s MS-om uključuje programe vježbanja (upravljanje umorom, edukacija o metodama uštede energije, trening izdržljivosti, aerobni trening, trening poboljšanja balansa i ravnoteže, vestibilarna rehabilitacija, ciljane vježbe, joga), psihološke programe (kognitivno-bihevioralna terapija, motivacijski razgovori, promjena životnog stila), i kombinirane programe.

Najbolji rezultati u smanjivanju umora postižu se primjenom kombinirane terapije, u prvom redu kognitivno bihevioralne terapije i primjenom metoda energetske učinkovitosti u kombinaciji s provođenjem aerobnih vježbi i vježbi izdržljivosti. Neophodna je i kontinuirana edukacija bolesnika koja ima za cilj promicanje potrebe dugoročnog vježbanja te poticanje oboljelih od MS-a da steknu znanja, savladaju tehnike i vještine kako bi se smanjili simptomi umora.

Oboljeli moraju često održavati aktivan način života premda se lako umaraju i ne mogu zadovoljiti zahtjevne programe, a vježbe se uvode postupno i dozirano kako ne bi došlo do zamora mišića. Ukoliko se pojave znaci zamora mišića, program je potrebno ili prekinuti ili smanjiti intenzitet vježbi. Između svake vježbe potrebno je raditi pauze kako ne bi došlo do gubitka snage i zamora mišića.

U fazi egzacerbacije bolesti provode se vježbe opuštanja i mirovanja, dok se u fazi remisije koriste vježbe kojima se jača mišićna masa i ravnoteža.

Zaključak

Umor kod bolesnika s MS-om je izuzetno složen rasprostranjen, no često neadekvatno definiran zbog subjektivne prirode i vrlo raznolike prezentacije. Ipak, sam umor bi bilo dobro kvalificirati na temelju subjektivnih simptoma i upitnika za samoprocjenu, a zatim krenuti s mutlidisciplinarnim pristupom rješavanju tegoba. U budućnosti će nam biti nužna nova, visokokvalitetna istraživanja kako bi se objasnili učinci i izvodljivost terapije vježbom. Naposljetku, uzimanje odmora kad je to potrebno i ograničavanje aktivnosti nužne su stavke u borbi s ovim problemom.