Rak testisa

Tumori testisa - rijetki tumori

Tumori testisa su rijetki tumori koji čine 1% svih zloćudnih tumora u muškaraca, ali su u dobi od 15. do 34. godine najčešći solidni tumori. Najčešće se pojavljuju u mlađim dobnim skupinama, rjeđi su u djetinjstvu, a najrjeđe ih viđamo kod starijih muškaraca. Javljaju se s većom učestalošću kod bijelaca, a najčešći su u razvijenim zemljama (skandinavske zemlje, Velika Britanija). Najniže stope pojavnosti su zabilježene među Azijcima i Afrikancima.

Prema posljednjim podacima Registra za rak Republike Hrvatske 2013.g. je zabilježen 181 bolesnik s novootkrivenim rakom testisa. Iako se radi o rijetkom tumoru i Hrvatska bilježi porast broja oboljelih, a po stopi pojavnosti Hrvatska je vrlo visoko među europskim zemljama, uz bok skandinavskim zemljama.

Najpoznatiji čimbenici rizika za nastanak tumora testisa su tzv. kriptorhizam (nespušteni testis), rak testisa u obitelji, prethodna povijest bolesti o preboljelom tumoru zametnih stanica, genetski poremećaji, trauma testisa i sl.

Simptomi i dijagnoza raka testisa

Najčešći simptomi koji mogu upućivati na rak testisa su postupno ili naglo povećani ili smanjeni testisi, njihovo otvrdnuće, osjećaj težine, bol u leđima i oticanje nogu. Rijetko se mogu pojaviti simptomi upale te klinička slika akutnog zbivanja u trbuhu zbog krvarenja u testis ili torzije testisa. Znaci proširene bolesti su nedostatak i kratkoća daha, krvavi iskašljaj, te rijetko glavobolje i bolovi u kostima.

Dijagnoza raka testisa se postavlja nakon fizikalnog pregleda, UZV testisa i određivanja vrijednosti tumorskih biljega β-HCG, alfa feto proteina- AFP i laktat dehidrogenaze - LDH u krvi. Palpacija testisa je prije bilo kakvog pregleda testisa naravno nužna, ali nije tako točna kao prethodno navedene metode pregleda, jer palpacijom ukoliko ne opipamo nikakav čvor ili promjenu strukture testisa nismo u potpunosti sigurni da tumor testisa nije prisutan.

Radikalna ingvinalna orhidektomija (kirurško uklanjanje testisa) je osnovni početni dijagnostički i terapijski postupak. Iznimno, ako se radi o vrlo uznapredovaloj bolesti s pratećim plućnim ili neurološkim tegobama preporuča se liječenje započeti specifičnom onkološkom terapijom, a tek kasnije provesti orhidektomiju.

Ukoliko se dijagnostikom utvrdi prisutnost raka testisa koja se i potvrdi na patohistološkom nalazu tumora, pristupa se daljnjoj dijagnostici eventualno prisutnih presadnica (MSCT trbuha i zdjelice, MSCT prsnog koša kod selekcioniranih bolesnika, postoperacijsko određivanje tumorskih biljega, 7. dan nakon operacije). PET- CT i MR dijagnostika nemaju prednost pred ostalom dijagnostikom kod određivanja proširenosti bolesti.

Stadiji bolesti kod raka testisa

I stadij: tumor ograničen na oboljeli testis
II stadij: proširenost bolesti u tzv. retroperitonealne limfne čvorove (čvorovi u stražnjem dijelu trbušne šupljine)
III stadij: proširenost bolesti u udaljene organe i limfne čvorove izvan trbušne šupljine

Patohistološki, 95% svih tumora testisa potječe iz zametnih stanica, a oni se dijele na čiste seminome (40% bolesnika) i neseminome (embrionalni tumori testisa, tumori žumanjčane vreće, koriokarcinomi i teratomi testisa). Načelno možemo reći da seminomi imaju nešto bolju prognozu.

Seminomski tumori testisa uglavnom metastaziraju limfogeno, a povrat bolesti je najčešći u prve dvije godine nakon orhidektomije. Neseminomski tumori testisa se vrlo često šire krvlju,  medijan povrata bolesti kod neseminomskih tumora testisa je kratak i iznosi oko 4 mjeseca, a 95% recidiva se javi unutar dvije godine.

Ukoliko ne postoji dokaz primarnog tumora u testisu može se postaviti dijagnoza ekstratestikularnog tumora zametnih stanica (u oko 5-8% bolesnika). Najčešće lokalizacije takvih tumora su u sredoprsju, limfnim čvorovima stražnjeg dijela trbušne šupljine ili pinealnoj žlijezdi.

Liječenje tumora testisa

Zahvaljujući učinkovitim metodama kirurškog i onkološkog liječenja rak testisa je izlječiv u 95% svih bolesnika s ovom dijagnozom, te u 80% bolesnika s metastatskom bolešću.

Multidisciplinarnost je nužna u liječenju onkoloških bolesnika. Važnost timskog rada je posebno naglašena u mladih bolesnika s tumorom testisa koji je ako se ispravno dijagnosticira, liječi i kontrolira izlječiv u visokom postotku i u diseminiranoj bolesti.

Inicijalni plan liječenja ovih bolesnika treba donijeti multidisciplinarni tim koji se sastoji od urologa, patologa, radiologa i onkologa. Iznimno, u hitnim situacijama kod jako uznapredovale bolesti liječenje se može započeti i bez sastanka multidisciplinarnog tima čak i bez patohistološke potvrde bolesti, a temeljem samo povišenih vrijednosti tumorskih biljega.

Vrlo je važno savjetovati bolesnika da učini pohranu sjemena. Stoga se uglavnom prije operacijskog liječenja pohrani uzorak sperme u banku sperme, kako bi u slučaju kasnijih poteškoća s plodnosti imali pohranjeni uzorak sperme za potomstvo. Neophodno je i detaljno razgovarati s bolesnikom kako bi mu se objasnili svi prednosti i rizici pojedinog načina liječenja.

Rak testisa se najčešće dijagnosticira u mlađoj životnoj dobi i u I. kliničkom stadiju. S obzirom na visoku stopu izlječivosti i moguće kasne posljedice onkološkog liječenja još uvijek postoje prijepori vezani uz optimalni terapijski pristup u I. stadiju bolesti (osobito u bolesnika s neseminomskim tumorima), sa sve češćom opcijom aktivnog praćenja čak i u visokorizičnih bolesnika.

U II. stadiju bolesti liječenje se individualizira ovisno o histološkom tipu, stupnju zahvaćenosti retroperitonealnih limfnih čvorova i vrijednostima tumorskih biljega β-hCG i AFP te LDH. Standardne terapijske opcije su radioterapija (seminomi), kemoterapija po protokolu BEP te retroperitonealna limfadenektomija (RPLND), a o njihovoj primjeni  uglavnom postoji konsenzus svih relevantnih stručnih društava.

U bolesnika s uznapredovalom bolešću i visokim rizikom relapsa nastoje se pronaći aktivniji kemoterapijski protokoli u prvoj liniji (u odnosu na standardne protokole BEP i VIP), pri čemu se kombinacija paklitaksela, ifosfamida i cisplatina (TIP) čini obećavajućom.

U terapiji povrata bolesti izazov predstavlja optimalni odabir bolesnika koji će biti liječeni standardnom kemoterapijom (najčešće kombinacijom cisplatina i ifosfamida uz  vinblastin ili paklitaksel), odnosno visokodoznom kemoterapijom uz transplantaciju matičnih stanica hematopoeze, pri čemu pomažu brojni prognostički modeli. 

Važnost ranog otkrivanja

Kako se rak testisa ne može prevenirati, redoviti pregledi nužni su za rano otkrivanje bolesti i uspješnije liječenje. Često se događa da bolest nije na vrijeme dijagnosticirana jer nema sistematski određenih pregleda aktivnog traženja raka testisa u populaciji koju bolest zahvaća. To su tumori koji brzo rastu te je stoga važno rano otkrivanje, ne samo da bi bili uspješni u liječenju, nego da bi se izbjegla kemoterapija i zračenje koji značajno mogu oštetiti zdrave organe te utjecati na reproduktivnu sposobnost mladog muškarca.

S obzirom na dugotrajno preživljenje bolesnika s rakom testisa sve se više pažnje posvećuje mogućim zdravstvenim rizicima vezanim uz provedenu radioterapiju, kemoterapiju i radiološko praćenje, prvenstveno u smislu induciranja drugih primarnih tumora, ali i drugih patoloških stanja. Nova istraživanja fokusiraju se na molekulsko genske mehanizme koji kod bolesnika uvjetuju individualnu sklonost razvoju toksičnih učinaka spojeva platine. Identifikacijom potencijalno rizičnih bolesnika temeljem molekulskih biomarkera mogla bi se spriječiti kasna toksičnost i očuvati kvaliteta života.