Važnost suradljivosti u liječenju bolesnika sa shizofrenijom

Uvod

Prevalencija shizofrenije tijekom života iznosi oko 1%, a radi se o psihijatrijskom poremećaju koji može biti značajno onesposobljavajući, nasljedan je, ali i pod velikim utjecajem okolišnih čimbenika među kojima je i konzumacija kanabisa. Sve vodeće smjernice navode antipsihotike kao osnovnu i najbitniju terapijsku intervenciju u liječenju shizofrenije, iako se prepoznaje značaj i psihoterapijskih intervencija.

Neovisno o protokolima liječenja koji se primjenjuju, suradljivost pacijenata u procesu liječenja predstavlja njegov ključan aspekt, s jasnim utjecajem na ishode.

Iako je možda stigmatizirajuće govoriti o suradljivosti samo iz aspekta psihijatrijskih poremećaja, jer suradljivost može predstavljati problem i u liječenju tjelesnih bolesti, u psihijatriji je problem češće spominjan nego u drugim stanjima, osobito u liječenju psihotičnih poremećaja zbog specifičnih simptoma i njihovog utjecaja na funkcioniranje i odlučivanje.

Problem suradljivosti u liječenju u shizofreniji

Loša suradljivost u liječenju pacijenata s dijagnozom shizofrenije statistički značajno povećava vjerojatnost negativnih ishoda, dok redovita uporaba antipsihotika smanjuje vjerojatnost ponovnog javljanja simptoma i hospitalizacije, te utječe pozitivno i na duljinu života. Istraživanja su pokazala da oni koji prestanu uzimati lijek imaju pet puta veću vjerojatnost relapsa poremećaja i šest puta veću vjerojatost ponovne hospitalizacije od ljudi koji nastavljaju uzimanje antipsihotika, a postoji i veza slabe suradljivosti sa sucidalnim ponašanjem, gubitkom posla, niskom kvalitetom života i nasiljem.  Neke procjene govore o oko 60% pacijenata koji prestanu koristiti antipsihotik već nakon dva do tri mjeseca, a 80% njih nakon dvije godine, što ukazuje na veličinu problema i potrebu otkrivanja čimbenika koji na njega utječu. Osim potpunog prestanka uzimanja lijeka, kao problem je identificirana i djelomična suradljivost s povremenim prestancima uzimanja lijeka, preskakanjem doze, ili samoinicijativnom redukcijom doze. I parcijalna suradljivost je povezana s lošijim ishodima. Ono što dodatno otežava problem je i činjenica da prema istraživanjima i liječnici i njihovi pacijenti precjenjuju suradljivost tijekom liječenja, pa su razmjeri problema često veći nego nam se u prvi mah u kontaktu s pacijentima čini.

Način procjene suradljivosti

Načine procjene suradljivosti možemo načelno podijeliti na izravne i neizravne, pri čemu bi izravne uključivale mjerenje koncentracije lijeka ili njegovog metabolita u krvi ili urinu, što su tehnički složene metode koje će se rijetko koristiti u kliničkoj praksi. U neizravne metode ubrajamo onu najčešću, podatke dobivene od pacijenta tijekom više ili manje strukturiranog razgovora. Sve navedene metode praćenja suradljivosti imaju svoja ograničenja, a najčešće korištena (subjektivni dojam kliničara ili podaci pacijenta i/ili obitelji) se očekivano pokazala i kao najmanje točna.

Čimbenici rizika za nesuradljivost

Čimbenike rizika za nesuradljivost tijekom liječenja bismo grubo mogli podijeliti na one koji su vezani i) uz lijek i proces liječenja,  ii) one vezane uz pacijenta, te iii) okolišne čimbenike rizika. Nedostatak učinkovitosti lijeka i/ili nuspojave mogu biti značaja čimbenik nesuradljivosti. Među nuspojavama koje najčešće dovode do prestanka uzimanja lijeka su ekstrapiramidne nuspojave (npr. tremor, ukočenost), prekomjerno povećanje tjelesne težine i sedacija. Neka prospektivna istraživanja su identificirala strah od nuspojava lijeka kao vodeći razlog za lošu suradljivost ambulantnih pacijenata. Nedostatak jasne komunikacije medicinskog osoblja s pacijentom oko potrebe za uzimanjem lijeka, mogućim nuspojavama, mogu negativno utjecati na suradljivost tijekom liječenja.

Osim mogućih nuspojava, složenost sheme uzimanja lijekova predstavlja dodatni negativni čimbenik (npr. više doza dnevno) pa su istraživanja terapije preparata s produljenim oslobađanjem (kako peroralnih tako i intramuskularnih depo preparata) pokazala nižu pojavnost nesuradljivosti kod pacijenatra kojima je uveden takav preparat.

Među čimbenicima vezanim u samog pacijenta ističu se spol i dob (manja suradljivost kod muškaraca i mlađe dobne skupine), ali i uporaba alkohola i nedopuštenih psihoaktivnih tvari, te neki simptomi kao što su perskutorne deluzije (osobito deluzije trovanja) i manjkav uvid. Negativni stavovi prema psihijatrijskim poremećajima ili lijekovima očekivano utječu negativno na suradljivost. Nesuradljive pacijente se pokušalo dodatno podijeliti na namjerno nesuradljive, među koje bi se ubrojali oni s lošim uvidom, te nenamjerno nesuradljive, kod kojih bi problem nesuradljivosti prozlazio iz kognitivnih.

Od okolišnih čimbenika koji bi mogli utjecati na suradljivost, bitno je istaknuti stigmatizaciju psihijatrijskih poremećaja u društvu, nedostatak obiteljske i šire socijalne podrške, ali i poteškoće u dobivanju adekvatne zdravstvene skrbi (npr. nedostupnost specifičnih pripravaka ili određenog lijeka). 

Uvid i suradljivost u liječenju

Uvid se, iako nabrojan među drugim čimbenicima, ističe kao poseban fenomen u proučavanju problema suradljivosti u liječenju psihijatrijskih poremećaja. Iako o uvidu možemo govoriti i u drugim psihijatrijskim poremećajima, ali i kod somatskih bolesti, manjkav uvid su neki autori pretodno definirali kao poseban simptom shizofrenije. Multidimenzionalna priroda uvida znači da bismo uvid mogli definirati kao:

• Prepoznavanje postojanja mentalnog poremećaja
• Sposobnost identificiranja neobičnih mentalnih fenomena (npr. sumanute ideje) kao patoloških
• Prepoznavanje potrebe za liječenjem.

Jasno je svakako da uvid, osim kao produkt specifičnih kognitivnih funkcija i simptom poremećaja, možemo promatrati i u kontekstu psihološke obrambene reakcije na situaciju opterećenu stigmom okoline koja može biti velikim dijelom internalizirana.

Uvid nije binarna kategorija, nego možemo govoriti o različitim razinama uvida pacijenata:

a. Potpuno poricanje

b. Djelomična svjesnost problema uz istodobno odbijanje pomoći (može postojati svjesnost o određenim simptomima ali ne o poremećaju)

c. Svjesnost postojanja poremećaja uz prebacivanje krivnje na druge ili okolinu

d. Intelektualni uvid

e. Stvarni emocionalni uvid.

Manjkav uvid je povezan s lošijim ishodom, slabijom suradljivosti, te ga se smatra jednim od primarnih čimbenika nesuradljivosti u liječenju. Prema istraživanjima gotovo 60% pacijenata ima umjeren do izražen problem uvida, a pacijenti s oštećenim uvidom će s većom vjerojatnošću razviti negativne stavove prema lijekovima i prekinuti uzimanje antipsihotika. U jednom istraživanju su značajnije poteškoće uvida bile povezane s ranijim javljanjem nesuradljivosti u liječenju, čak i kada su se u obzir uzeli drugi čimbenici poput uporabe psihoaktivnih tvari i stavovi prema lijekovima.

Strategije za poboljšanje suradljivosti

Identificiranje čimbenika povezanih s nesuradljivošću pomaže i u identificiranju mogućih intervencija koje bi pomogle u poboljšanju suradljivosti. Jasno je da na određene kognitivne obrasce i intelektualne kapacitete ne možemo utjecati značajno, ukoliko nisu posljedica specifičnih simptoma ili promjenjivih čimbenika, no na specifične okolišne čimbenike i čimbenike vezane uz odabir antispihotika i postavljanje terapijskog saveza možemo. Ključno je u poboljšanju suradljivosti rano educirati pacijente o realističnoj očekivanoj dobrobiti i mogućim nuspojavama preporučenih lijekova te jasno identificirati strahove pacijenata glede procesa liječenja i lijekova. Onoliko koliko je to moguće treba pacijenta uključiti u proces odlučivanja, čime se povećava vjerojatnost kvalitetnije suradljivosti. Jedan od alata za poboljšanje suradljivosti je i motivacijski intervju koji se može primjenjivati tijekom različitih faza liječenja.

Potrebno je svakako pratiti nuspojave i reagirati adekvatno na njihovo javljanje, te promovirati jednostavnije obrasce doziranja antipsihotika (npr. doziranje jednom dnevno kada je to moguće, primjena preparata s produljenim oslobađanjem). Jedna često previđena intervencija, koja se izravno tiče okolišnih čimbenika suradljivosti, je uključivanje obitelji pacijenta u psihoedukacijske i suportivne psihoterapijske aktivnosti, čime se omogućava stabilnija i podržavajuća sredina u kojoj će pacijentovi stavovi prema poremećajima, lijekovima i liječenju moći biti odmjereniji i objektivniji.

Zaključak

Loša suradljivost, iako prisutna i u drugim poremećajima, identificirana je kao značajan problem u liječenju shizofrenije. Loša suradljivost kod uzimanja antipsihotika je povezana s povećanim rizikom za relaps psihoze, ponovnu hospitalizaciju i lošiji ishod. Neke procjene govore o čak 60% pacijenata koji prestanu uzimati antipsihotik dva do tri mjeseca nakon liječenja, a parcijalna adherencija također predstavlja rizika za negativan ishod. Brojni čimbenici su povezani s lošom suradljivošću, među kojima su i neki nepromjenjivi poput spola i dobi, ali i specifični simptomi poput persekutornih deluzija, kognitivne teškoće, uvid u bolest te odabir lijeka i čimbenici vezani uz medicinsku službu. Poznavanje promjenjivih čimbenika i njihova kontinuirana procjena ključni su za njihovu modifikaciju kroz specifične intervencije kao što su psihoedukacija, motivacijski intervju, obiteljske intervencije, ali i pojednostavljenje režima uzimanja lijeka s prihvatljivim profilom nuspojava.