Skakačko koljeno (jumper's knee)

Anatomske osobitosti

Iver ili patela (lat. patella) jest najveća sezamska kost u tijelu i nalazi se u tetivi četveroglavog mišića natkoljenice (lat. m. quadriceps femoris), a smještena je ispred koljenog zgloba. Prednja površina patele (lat. facies anterior) je ispupčena i trokutasta s bazom (lat. basis patellae) gore i vrhom (lat. apex patellae) prema dolje, dok stražnju površinu zauzima zglobna površina (lat. facies articularis) koja je u doticaju sa zglobnom površinom na natkoljeničnoj kosti (lat. femur). Završne tetive svih četiriju mišića koji tvore četveroglavi mišić natkoljenice ujedinjuju se malo iznad patele pa potom tetivna vlakna obuhvaćaju patelu i nastavljaju se prema dolje, a na vrhu patele oblikuju patelarnu svezu (lat. lig. patellae). Patelarna sveza se spušta prema dolje te se hvata na hrapavost na goljeničnoj kosti (lat. tuberositas tibiae).

Definicija

Skakačko koljeno jest sindrom prenaprezanja (engl. overuse injuries) koji se očituje pojavom boli u prednjem dijelu koljena i to najčešće na vršku patele, tj. na polazištu patelarne sveze. Iako etiologija skakačkog koljena nije do kraja razjašnjena, ipak se danas smatra da je patogeneza ovog stanja najvjerojatnije degenerativne prirode, a ne upalne kako se ranije mislilo.

Uzroci nastanka

Pojava skakačkog koljena povezana je s brojem treninga tjedno, tj. što je veći broj treninga tjedno veća je i prevalencija tog oštećenja. To je najbolje vidljivo iz rezultata istraživanja učestalosti skakačkog koljena u odbojkaša prema kojemu je incidencija u onih koji treniraju više od 4 puta tjedno 41,8%, u onih koji treniraju 4 puta tjedno 29,1%, odnosno samo 14,6% u onih koji treniraju 3 puta tjedno. Osim broja treninga tjedno, među drugim vanjskim čimbenicima koji povećavaju mogućnost nastanka skakačkog koljena ističe se i tvrda podloga za trening. Od čimbenika vezanih za sportaša koji doprinose nastanku skakačkog koljena u prvome se redu ističu nedovoljna fleksibilnost muskulature natkoljenice te neravnomjerna raspodjela mišićne snage kvadricepsa i hamstringsa. U toj skupini čimbenika istraživači još ističu i razliku u duljini nogu, loše usmjerenje ekstenzornog sustava koljena, potom angularne deformacije koljena, tj.O-noge (lat. genua vara) i X-noge (lat. genua valga) te prekomjernu tjelesnu težinu.

Podložnost ozljedi

Rezultati provedenih istraživanja o pojavljivanju skakačkog koljena pokazuju da se ono znatno češće javlja u aktivnih sportaša nego u skupini rekreativaca i to dva puta češće u muškaraca. Osim toga, naglašava se da razlike u pojavljivanju u skupini aktivnih sportaša ovise u prvom redu o sportskoj aktivnosti, ali i o broju i intenzitetu treninga i natjecanja sportaša. Budući da je broj i intenzitet treninga i natjecanja najveći u skupini vrhunskih sportaša ne čudi podatak da svaki peti vrhunski sportaš barem jednom tijekom svoje karijere ima simptome skakačkog koljena. Pojava simptoma skakačkog koljena najveća je u sportovima u kojima su učestali skokovi i trčanje, kao što su to primjerice odbojka, košarka, skok udalj i uvis te rukomet. Prevalencija skakačkog koljena najveća je u odbojkaša i iznosi čak 44%, dok u košarkaša iznosi 32%. Naravno da skakačko koljeno nalazimo i u drugih sportaša pa tako i u nogometaša, a nastanku skakačkog koljena u nogometaša uz skokove i trčanje pridonose i udarci nogom (engl. kicking).

Simptomi

Osnovni simptom jest bol u prednjem dijelu koljena, a ona je po svojim osobinama britka, oštra te može biti različitog intenziteta. Ta bol obično nastaje postupno bez povezanosti s uočljivom traumom. U početku se javlja samo poslije treninga ili natjecanja, a iščezava nakon kraćeg razdoblja potpunog odmora. Naposljetku, bol postaje stalna te se pojavljuje prije, za vrijeme i dugo nakon sportske aktivnosti.

Upravo stoga postoje podjele na stadije oboljenja prema progresiji kliničkih simptoma. Najkorištenija, a ujedno i najjednostavnija jest podjela na tri stadija prema kojoj je prvi stadij kada je bol prisutna samo nakon aktivnosti, dok je u drugom stadiju bol prisutna na početku aktivnosti i nestaje nakon zagrijavanja da bi se ponovno javila pred kraj aktivnosti i još povećala nakon aktivnosti. Treći stadij karakterizira bol koja je stalna, tj. prisutna je i tijekom i nakon aktivnosti, ali u tom stadiju valja razlikovati dvije podskupine bolesnika s obzirom na mogućnost bavljenja sportom. Naime, jedna skupina bolesnika se može i nadalje baviti svojom sportskom aktivnošću i to najčešće na istoj razini, dok se druga ne može uopće baviti sportom.

Samopomoć

Osoba u prvome redu mora smanjiti intenzitet aktivnosti koja dovodi do pojave boli. Obvezno valja proučiti svoju sportsku obuću (tenisice) i ako je istrošena valja ju odmah promijeniti. Već pri pojavi prvih simptoma valja započeti primjenjivati led na bolno područje (ne izravno na kožu i ne masirati!) 4 do 5 puta dnevno tijekom desetak minuta te valja započeti s izvođenjem pasivnih vježbi istezanja muskulature natkoljenice. Ukoliko bol ustraje svakako valja potražiti liječničku pomoć.

Dijagnostika i liječenje

Dijagnoza skakačkog koljena u najvećeg se broja bolesnika postavlja samo na osnovi iscrpnog razgovora i pomnog kliničkog pregleda. Prilikom kliničkog pregleda bolesnik leži na leđima ispruženih nogu, a liječnik potisne patelu prema stopalu (dolje) i to tako što palcem jedne ruke pritisne na bazu patele, a to pak podiže vršak patele i omogućuje detaljnu palpaciju vrška. Naravno, da se tijekom kliničkog pregleda liječnik koristi i drugim kliničkim testovima kojima procjenjuje stabilnost koljena, kao i onima koji mu pomažu da uoči i neka druga eventualna oštećenja koljena i to u prvome redu ozljede meniska i/ili hrskavice. Od najveće pomoći za postavljanje dijagnoze skakačkog koljena je tzv. Bassetov znak. Naime, bolesnik javlja bolnost prilikom palpacije vrška patele kada je noga ispružena, a nakon što se noga savije tako da je koljeno postavljeno u kut od 90˚ tada je ta bolnost vrška patele znatno manja odnosno najčešće je uopće nema. Nakon kliničkog pregleda uvijek se čine i rendgenske snimke koljena. Za potpunu evaluaciju bolesnika potrebno je još načiniti i ultrazvučni pregled patelarne sveze te u nekim slučajevima i magnetsku rezonancu koljena.

Od 1973. godine kada su Blazina i sur. uveli naziv "jumper's knee" opisani su različiti načini liječenja i usprkos tome još uvijek nema jasnog stava kojim načinom treba liječiti bolesnika sa skakačkim koljenom tako da je nažalost skakačko koljeno katkad i uzrok prekida sportske karijere. Tako su se primjerice za neoperacijsko liječenje uz prekid sportske aktivnosti isprva koristili nesteroidni protuupalni lijekovi, vježbe istezanja muskulature natkoljenice, kao i terapijski ultrazvuk te laser od procedura fizikalne terapije. U liječenju su se tada primjenjivale i injekcije kortikosteroida kombiniranih s lokalnim anestetikom u mjesto najjače boli, tj. izravno u polazište patelarne sveze na vršku patele. No, zbog povećane sklonosti puknuću (lat. ruptura) patelarne sveze nakon primjene tih injekcija ta se primjena danas smatra nepoželjnom. Tijekom posljednjih desetak godina se kao vrlo uspješna metoda neoperacijskog liječenja skakačkog koljena pokazalo provođenje ekscentričkih vježbi. Za razliku od koncentričkih vježbi kod kojih se polazište i hvatište mišića približavaju kod ekscentričkih vježbi tijekom kontrakcije dolazi do produljivanja mišića, tj. polazište i hvatište mišića se udaljavaju. Važno je istaknuti da se tijekom izvođenja ekscentričke vježbe čine vrlo polagane kretnje koje se provode i uz bolnost u koljenu te da se opterećenje povećava dodavanjem dodatnih težina.

Danas se od procedura fizikalne terapije u najvećem broju slučajeva primjenjuje izvantjelesna terapija udarnim valom (engl. Extracorporeal Shock Wave Therapy - ESWL), a izvješćuje se i o dobrim rezultatima nakon primjene injekcija sa sklerozirajućim sredstvom pod kontrolom ultrazvuka koje imaju za cilj smanjiti uočenu pojačanu vaskularizaciju bolnog područja patelarne sveze. Kirurško je liječenje skakačkog koljena obično posljednji čin, odnosno ono se primjenjuje kada se nije postiglo poboljšanje neoperacijskim načinom liječenja. Opisani su se brojni kirurški načini liječenja. Isprva su se zahvati činili samo otvorenom metodom, od bušenja zahvaćenog pola patele, preko resekcije neartikularnog dijela zahvaćenog pola patele do izrezivanja promijenjenog dijela patelarne sveze (engl. open patellar tenotomy). Danas se sve češće kirurško liječenje čini artroskopski, a zahvati koji se tako čine kao cilj mogu imati ili čišćenje patelarne sveze ili odstranjenje dijela vrška patele ili oboje.

Povratak radnim i sportskim aktivnostima

Za blaže slučajeve skakačkog koljena za povrat pune sportske aktivnosti potrebno je bar šest tjedana liječenja katkad i uz prekid sportske aktivnosti, dok je za teže slučajeve potrebno i do četiri mjeseca i to uvijek uz prekid sportske aktivnosti. Nakon provedena kirurškog liječenja potrebna je rehabilitacija u trajanju od osam do dvanaest tjedana nakon čega se postupno započinje sa sportskom aktivnošću, dok se potpuni povrat očekuje za pet do šest mjeseci.

Potrebno istaknuti

Iako se ekscentričke vježbe mogu činiti na ravnoj površini, ipak se se bolji rezultati dobivaju ako se čine na kosoj podlozi. Upravo zato ih je najbolje činiti na platformi koja je izrađena tako da kut između plohe na kojoj se stoji i ravne površine poda iznosi 25˚. Tijekom izvođenja ekscentričkih vježbi može se osjetiti bolnost ili pak nelagoda u koljenu, ali ona ne smije biti tolika da onemogućuje izvođenje vježbi. Čitava težina tijela mora biti na nozi koja se liječi zbog skakačkog koljena i koja je postavljena na kosu podlogu, a koja je potpuno ispružena. Druga, "zdrava" noga treba pritom biti u zraku i na nju se ne oslanja. Iz tog se položaja vrlo polako ide u čučanj i to do položaja u kojem natkoljenica i potkoljenica čine pravi kut. Od osobite je važnosti naglasiti da to spuštanje u čučanj treba trajati bar dvije sekunde. Kada se dosegne taj položaj spušta se zdrava noga na podlogu i na nju se prenese sva težina tijela i "preko" nje se vraća u početni položaj i to uobičajenom brzinom, tj. za taj dio vježbe nije od važnosti da se izvodi polako. Nakon toga se ponovno prebacuje težina tijela na "bolesnu" nogu koja se postavlja na kosu plohu i može se ponoviti vježba. Savjetuje se činiti svakodnevno 3 serije po 10 ponavljanja i to dva puta dnevno tijekom prva dva tjedna liječenja. Čitav ciklus traje dvanaest tjedana, a nakon prva dva tjedna savjetuje se i nadalje provoditi vježbe dva puta dnevno, ali po 3 serije i to po 15 ponavljanja. Nakon četiri tjedna vježbanja može se i povećati opterećenje i to na način da se u ruksak koji osoba tijekom izvođenja vježbi ima na leđima stavlja težina (do 5 kg). Opterećenje se dodaje samo ako se osoba tijekom izvođenja vježbi ne žali na pojavu boli. Nakon "mikrociklusa" od dva tjedna ponovno se može povećati opterećenje za još 5 kg za idući "mikrociklus" od dva tjedna, ali isto tako to se opterećenje može i smanjiti ukoliko dolazi tijekom vježbi do ponovne pojave boli.