Pretilost, inzulinska rezistencija i šećerna bolest tipa 2

Indeks tjelesne mase i razlike u tjelesnoj građi

Indeks tjelesne mase (ITM) predstavlja jednu od najjednostavnijih mjera koja se koristi za kategorizaciju pretilosti. Računa se kao težina u kilogramima podijeljena s visinom u metrima na kvadrat. Normalni ITM iznosi između 18,5 i 25 kg/m², prekomjernu tjelesnu težinu odražava ITM 25-30 kg/m², a pretilost ili (ekstremnu) debljinu ITM veći od 30 kg/m². Pretilost se mjeri i opsegom struka, pri čemu je rizik od kardiovaskularnih bolesti povećan u žena s opsegom struka većim od 88 cm i u muškaraca s opsegom struka većim od 102 cm. Pretilost je globalni problem, što je jasno i u Hrvatskoj gdje je 57,4% odraslih osoba prekomjerne tjelesne težine – od čega je 18,7% pretilo.

Ono što je potrebno naglasiti jest kako osobe s jednakom tjelesnom masom mogu imati posve različitu tjelesnu kompoziciju. Tako omjer masnog tkiva i mišićnog tkiva ima veliki utjecaj na opće i kardiovaskularno zdravlje, a sam po sebi je znatno promjenjivog karaktera. U stanju pretilosti može doći do prekomjernog nakupljanja i posljedične disfunkcije masnog tkiva, koja tako doprinosi nastanku komorbiditeta (dakle različitih subolesti) koje su povezane sa stanjem pretilosti.

Masno tkivo kao endokrinološki organ

Masno tkivo nije jednako po svom sastavu i kardiovaskularnom riziku, a osobito se razlikuju potkožno masno tkivo i visceralno masno tkivo. Potkožno masno tkivo smješteno je je odmah ispod kože i vizualno je najdostupnije, ali to masno tkivo nije glavni krivac za viši rizik od kardiovaskularnih bolesti. Visceralno masno tkivo koje je lokalizirano oko abdominalnih organa je upravo ono koje najviše povećava rizik za razvoj inzulinske rezistencije te metaboličkih i kardiovaskularnih bolesti. Iz tog razloga je centralni oblik pretilosti puno opasniji (oblik jabuke) nego periferni oblik pretilosti kod kojeg se masno tkivo nakuplja oko bokova, nogu i stražnjice (oblik kruške).

Masno tkivo jedan je od najvećih endokrinoloških organa u tijelu te je metabolički aktivno s brojnim staničnim reakcijama i produkcijom kemijskih spojeva kojima se kontrolira metabolička homeostaza, a nije samo inertno tkivo za pohranu energije. Funkcionalnost masnog tkiva ogleda se u njegovoj sposobnosti da sintetizira i otpušta veliki broj hormona, citokina, izvanstaničnih proteina matriksa, faktore rasta i vazoaktivne spojeve, koji se svi zajedno nazivaju adipokini. Adipokini utječu na mnoge fiziološke i patofiziološke procese. Kad se u stanju pretilosti masno tkivo znatno nakupi, podležeći mehanizmi disfukcije adipocita uključuju hipertrofiju i hiperplaziju adipocita, povećanu upalu, poremećeno remodeliranje izvanstaničnog matriksa i fibrozu, sve to uz promijenjenu sekreciju adipokina.

Bolesti srca i krvnih žila povezane s pretilošću

Kardiovaskularne bolesti su najozbiljnije komplikacije pretilosti, posebice aterosklerotska bolest koronarnih arterija i srčano zatajivanje, a kojima je prevalencija (rasprostranjenost) značajno veća među pretilim osobama. U pretilosti, naime, dolazi do promjena u miokardu uključujući hipertrofijsko remodeliranje i dijastoličku disfunkciju. Pretilost mijenja i metabolizam miocita te sustavni lipidni metabolizam, što dodatno doprinosi nastanku kardiovaskularnih bolesti. Nakupljanje suvišnih lipida u ne-adipocitima kardiovaskularnog sustava može dovesti do disfunkcije i nekroze tih stanica, a sve preko procesa lipotoksičnosti.

Dakle, pretilost je povezana s povećanim rizikom od razvoja srčanog zatajivanja i bolesti koronarnih arterija. Masno tkivo proizvodi proupalne citokine koji potiču srčanu disfunkciju te promoviraju nastanak aterosklerotskih plakova. Međutim, neka istraživanja pokazuju da ako pacijent s prekomjernom tjelesnom masom razvije srčano zatajivanje ili bolest koronarnih arterija, on ima bolju prognozu nego osoba s normalnom ili smanjenom tjelesnom masom. Taj fenomen nazvan je "obesity paradox" (paradoks pretilosti). Jedno od mogućih objašnjenja tog fenomena je činjenica da ITM definira pretilost isključivo prema tjelesnoj masi i visini, neovisno o omjeru mišićnog i masnog tkiva u pojedinca.

Naime, mnoge osobe s ITM od 25 do 30 kg/m² zapravo imaju povoljniji omjer mišićnog i masnog tkiva, nego pojedinci s normalnim ITM. To povećanje mišićnog tkiva je povezano s kardiorespiratornim fitnesom zbog redovite tjelesne aktivnosti što dodatno poboljšava kliničke ishode, osobito u srčanim bolestima. Takvi "uvježbani pacijenti", s povećanim udjelom mišićne mase, imaju masno tkivo koje ima obilježja zdravog masnog tkiva pa se smatra da ih takvo masno tkivo zapravo štiti jer nije povezano sa sistemskom upalom.

Međusobna povezanost pretilosti i metaboličkih bolesti

Pretilost je povezana s povećanim mortalitetom svih uzroka, te morbiditetom gotovo svakog organskog sustava. S druge strane, gubitak tjelesne mase, posebno visceralnog masnog tkiva, smanjuje rizik razvoja svih komorbiditeta povezanih s pretilošću. Gubitak tjelesne mase od samo 3% već dovodi do poboljšanja metaboličkog profila kroz smanjenje dislipidemije i hiperglikemije. No, što je gubitak tjelesne mase veći, to je metabolički profil bolji. Primjerice, DIRECT studija pokazala je da su pretili dijabetičari koji su izgubili 15 kg u 86% slučajeva postigli remisiju šećerne bolesti, što je postignuto u samo 7% pacijenata koji su izgubili manje od 5 kilograma.

Iako je pretilost faktor rizika za razvoj metaboličkih i kardiovaskularnih bolesti, čini se da su neke pretile osobe "pošteđene" klasičnih komorbiditeta i da pripadaju fenotipu benigne pretilosti "Metabolically healthy but obese" (MHO). Radi se o osobama koje su prema svojem ITM pretili, ali još nemaju dislipidemiju, hipertenziju, ni šećernu bolest. Međutim, znanstvena istraživanja su pokazala da većina MHO osoba ipak u perspektivi razvije neku od kardiovaskularnih bolesti pa je tako u tih osoba 49% veći rizik razvoja koronarne bolesti, 7% veći rizik za CVB, a čak 96% veći rizik srčanog zatajenja.

Metaboličke bolesti koje prate pretilost se razvijaju dugi niz godina, tako da ako metabolički zdravom osobom smatramo onu koja nema dijagnosticiranu šećernu bolest – otprilike polovicu pretilih uvrstit ćemo među metabolički zdrave. No, ako znajući da šećernoj bolesti prethodi predijabetes i inzulinska rezistencija, dugi period u kojem se osjetljivost tkiva na inzulin polako smanjuje, te ako uz to mjerimo i inzulinsku rezistenciju preko HOMA-IR, uvidjet ćemo da je zapravo svega 10% pretilih metabolički zdravo. MHO populacija s duljinom trajanja pretilosti sve više prelazi u "Metabolically unhealthy and obese" (MUO). Ipak, čini se da samo mali broj MHO ipak ostaje u kategoriji zdravih, vjerojatno zbog još nepoznatih genetičkih razlika koje im omogućuju da njihovo masno tkivo ne postaje disfunkcionalno, kao što je to slučaj u većine pretilih osoba.

Što je to inzulinska rezistencija?

Inzulinska rezistencija je stanje u kojem inzulina ima dovoljno u organizmu ali on "ne radi ili radi smanjeno". To dovodi do razvoja predijabetesa, a zatim i šećerne bolesti tipa 2. Inzulin je hormon, koji između ostalog, regulira metabolizam ugljikohidrata, metabolizam šećera. Glavna zadaća inzulina je olakšavanje prelaska šećera, glavne energetske sirovine, iz krvi u ciljana tkiva (jetru, mišiće, masno tkivo). U inzulinskoj rezistenciji slabi periferni učinak inzulina; kao posljedica toga razina glukoze u krvi raste te su potrebne više razine inzulina da bi omogućile glukozi ulazak u stanice. Posljedica nedovoljnog perifernog učinka inzulina se očituje u pojačanoj proizvodnji i pojačanom izlučivanju inzulina iz gušterače, radi očuvanja ravnoteže šećera u krvi, a takvo se stanje naziva hiperinzulinemijom.

Upravo zbog toga možemo reći da je inzulinska rezistencija karakterizirana povišenim vrijednostima inzulina u krvi uz istovremeno normalne ili povišene vrijednosti glukoze u krvi. U početku gušterača luči veću količinu inzulina da bi nadvladala neosjetljivost stanica i održala normalne vrijednosti glikemije u krvi. S vremenom se gušterača "iscrpi", više nije sposobna lučiti veće količine inzulina i kao posljedica toga dolazi do porasta glikemije u krvi, odnosno do predijabetesa te s vremenom i dijabetesa.

Temelji liječenja pretilosti

Osnova liječenja pretilosti jest prikladna redukcijska dijeta, redovita tjelesna aktivnost i (u određenim slučajevima) medikamentozna terapija te barijatrijska kirurgija. Tjelesna aktivnost dovodi do poboljšanja lipidnog profila, bolje osjetljivosti tkiva na inzulin i smanjenja inzulinske rezistencije, što regulira glikemiju; nadalje smanjuje se i krvni tlak, a sve to skupa što direktnim i posrednim putem smanjuje endotelnu disfunkciju i upalni odgovor organizma. Posljedično dolazi do sporijeg razvoja ateroskleroze i smanjenja kardiovaskularnog te općeg mortaliteta. Kako tjelesnu aktivnost mogu provoditi i pretile osobe, razvila se "fat but fit" hipoteza, koja argumentira da redovita tjelesna aktivnost smanjuje smrtnost od svih uzroka u pretilih osoba. Utjecaj tjelesne aktivnosti na zdravlje je toliki, da pretila osoba koja redovito vježba ("fat but fit") ima manji rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti i manji opći mortalitet u usporedbi s osobom idealnog ITM koja živi sedentarno.

Ako se u pretilih osoba razviju inzulinska rezistencija te predijabetes i dijabetes potrebno je uz opće mjere uvesti i specifičnu antidijabetičku terapiju. U tom slučaju prikladni su metformin, SGLT-2 inhibitori, GLP-1 receptor agonisti te posebno pioglitazon. Potonji lijek predstavlja antidijabetik s najjačim učinkom na inzulinsku rezistenciju i koji dovodi do preraspodjele masnog tkiva iz visceralnog, metabolički aktivnog, u metabolički neaktivno potkožno masno tkivo što se onda sve odražava i na smanjenje kardiovaskularnih događaja koje je dokazano u PROACTIVE studiji.

Zaključak

U zaključku, usprkos "fat but fit" hipotezi, "metabolically healthy but obese" fenomenu i "obesity paradox" fenomenu, velika većina istraživanja naglašava bolje kliničke ishode te potiče gubitak tjelesne mase kod pretilih pacijenata s kardiovaskularnim bolestima, a redovita tjelesna aktivnost neizostavna je komponenta za poboljšanje metaboličkog i kardiovaskularnog zdravlja. Također, u onom trenutku u kojem se razviju, potrebno je specifično liječiti svaku pojedinačnu metaboličku i kardiovaskularnu komplikaciju pretilosti kako bi se izbjegli dugotrajni nepovoljni učinci po naš organizam.