Alergenska imunoterapija kao uzročno liječenje alergija

Kako nastaju alergije?

Alergijske reakcije nastaju zbog neprikladnog funkcioniranja imunosnog sustava, a ne kako se uobičajeno misli zbog "pada imuniteta". Pritom alergen, složenim nizom zbivanja, u organizmu potiče nastanak specifičnih IgE-protutijela (senzibilizacija). Ta se protutijela vežu na stanice, tzv. mastocite, a koje su prisutne u koži i sluznicama (nosa, sinusa, oka, donjih dišnih putova) te u ponovnom kontaktu s alergenom dovode do oslobađanja histamina i drugih posrednika upale iz mastocita. Oslobođeni histamin i drugi posrednici upale, odgovorni su za pojavu simptoma alergije.

Reakcije koje izazivaju u organizmu preosjetljivih osoba, prepoznajemo kao alergijske bolesti pojedinih organa – nosa (alergijski rinitis), sinusa (alergijski sinusitis), oka (alergijski konjunktivitis), donjih dišnih putova (alergijska astma) te kože (atopijski dermatitis ili ekcem). Otrovi opnokrilaca (pčela, osa, stršljen) također sadrže alergene. Zbog toga ubodi tih kukaca u preosjetljivih osoba mogu dovesti do ozbiljnih, ponekad čak i po život opasnih alergijskih reakcija. Najteži oblik među njima je anafilaktički šok koji nerijetko završava smrću.

Pristup liječenju alergija

U liječenju alergijskih bolesti najčešće se koriste antihistaminici i lokalno primijenjeni kortikosteroidi, što predstavlja primjenu na sluznicu ili kožu. Neutralizirajući djelovanje histamina i drugih posrednika upale, ovi lijekovi uspješno otklanjaju simptome alergije. Međutim, oni nemaju nikakvog učinka na prirodni tijek alergijske bolesti (tipičan tijek je napredovanje od blagog alergijskog rinitisa prema težim oblicima i prema alergijskoj astmi), kao niti na nastanak novih senzibilizacija (u preosjetljivih osoba, ponavljano izlaganje alergenima često dovodi do dodatnih senzibilizacija).

Liječenje sustavnih alergijskih reakcija nakon uboda opnokrilaca također uključuje antihistaminike, sustavno primijenjene kortikosteroide u obliku tableta ili injekcija/infuzija, a u težim oblicima potrebna je i brza primjena adrenalina. Iako u akutnim situacijama spašavaju život, ovi lijekovi ne mijenjaju reaktivnost organizma na otrov opnokrilca. Stoga je osoba koja je jednom doživjela sistemsku alergijsku reakciju nakon uboda opnokrilca, pod velikim rizikom slične, a često i teže sustavne alergijske reakcije u slučaju ponovnog uboda.

Ipak, valja napomenuti kako je jedini oblik liječenja alergija, koji stvarajući toleranciju alergena u organizmu (uzročno djelovanje) dovodi do značajnog smanjenja simptoma, a pritom može preusmjeriti tijek bolesti, smanjiti nastanak novih senzibilizacija i buduću reaktivnost na alergen, jest alergenska imunoterapija.

Što je alergenska imunoterapija i kako se izvodi?

Alergenska imunoterapija (engl. allergen-immunotherapy – AIT), poznata i pod starijim nazivima poput alergen-specifična imunoterapija (ASIT), specifična imunoterapija (SIT) ili hiposenzibilizacija, učinkovita je metoda liječenja alergijskih bolesti s primjenom u kliničkoj praksi duljoj od sto godina. Sastoji se u ponavljanoj primjeni alergena na koji je osoba preosjetljiva, odnosno koji je u organizmu potaknuo stvaranje specifičnih IgE-protutijela. Alergen se primjenjuje u obliku standardiziranog alergenskog ekstrakta, najprije u postupno rastućim dozama (početna faza), a po postizanju određene doze (tzv. doza održavanja), njenim ponavljanjem u određenim vremenskim razmacima (faza održavanja). Donedavno najčešći put primjene bile su potkožne injekcije – subkutana imunoterapija (engl. subcutaneous immunotherapy – SCIT), a u novije vrijeme sve češće se koriste i drugi načini unosa alergena, posebice kapi ili tablete koje se otapaju ispod jezika. Potonje se naziva sublingvalna imunoterapija (engl. sublingual immunotherapy – SLIT).

Početak i način izvođenja terapije ovisi o vrsti alergena i alergenskog pripravka. Tako je kod alergena koji imaju sezonsku pojavnost (različite vrste peludi), izvođenje terapije obično prilagođeno njihovoj prisutnosti u okolišu. Najčešće terapija započinje i završava prije početka sezone polinacije (SCIT) odnosno započinje prije i nastavlja se tijekom sezone polinacije (SLIT) te se na isti način ponavlja u sljedećoj sezoni. Kod cjelogodišnjih alergena (grinje kućne prašine, epiteli životinja), kao i kod otrova opnokrilaca (pčela, osa), terapija se može započeti u bilo kojem trenutku i izvodi se kontinuirano.

Učinci, kandidati i terapijski uspjeh

Klinički učinci alergenske imunoterapije obuhvaćaju smanjenje simptoma alergijskih bolesti, sprečavanje napredovanja bolesti prema težim oblicima te sprečavanje daljnje senzibilizacije. Tako se u osoba liječenih alergenskom imunoterapijom simptomi javljaju tek pri dužoj izloženosti većim količinama alergena, blaži su i zahtijevaju značajno manju uporabu simptomatskih lijekova (antihistaminici, kortikosteroidi i drugi). Karakteristično napredovanje bolesti (postupno pojačavanje težine simptoma alergijskog rinitisa, s nerijetkom progresijom u alergijsku astmu) značajno se smanjuje odnosno izostaje u osoba liječenih alergenskom imunoterapijom. Sprečavanje senzibilizacije na nove alergene također je dobro poznati učinak ove terapije. U osoba preosjetljivih na otrove opnokrilaca, alergenskom imunoterapijom najčešće se postiže potpuna nereaktivnost te u slučaju ponovnog uboda izostaje sustavna alergijska reakcija.

Terapijski uspjeh uvelike ovisi o dobrom izboru osoba pogodnih za ovaj oblik liječenja, kao i alergena koji će se pritom koristiti. Kandidati za alergensku imunoterapiju su osobe s dokazanom senzibilizacijom na određeni alergen (dokaz specifičnih IgE protutijela), u kojih izloženost tom alergenu dovodi do pojave simptoma. Suprotno tome, osobe koje imaju simptome slične alergijskima bez dokazane senzibilizacije, kao i osobe u kojih dokazanu senzibilizaciju nije moguće povezati s pojavom simptoma, nisu kandidati za alergensku imunoterapiju. Nadalje, u osoba s dokazanom senzibilizacijom na dva alergena, ponekad je potrebno isključiti križnu reaktivnost, jer o tome ovisi hoće li se za liječenje koristiti jedan ili dva alergenska pripravka.

Trajanje alergenske imunoterapije

Ako su tijekom prve godine postignuti zadovoljavajući učinci, preporučeno trajanje terapije je od tri do pet godina. Poznato je da su učinci alergenske imunoterapije prisutni tijekom i određeno vrijeme nakon njenog provođenja. Međutim, njihova dugotrajnost po završetku terapije razlikuje se od osobe do osobe. Kreće se od nekoliko godina (često desetak, pa i više), dok su kod nekih pojedinaca učinci trajni. Pritom je duljina trajanja terapije svakako važan čimbenik.

Danas se smatra da je za postizanje dugotrajnijih kliničkih učinaka potrebno provoditi alergensku imunoterapiju minimalno tri godine. Trajanje terapije moguće je produljiti do pet godina, a iznimno kod osoba pod velikim rizikom anafilaksije zbog uboda opnokrilaca, terapija može biti i doživotna. Budući da za sada ne postoje pouzdani testovi kojima bi se mogla odrediti očekivana duljina trajanja učinaka, odluka o duljini trajanja terapije mora se donijeti pojedinačnom procjenom za svaku osobu.

Potencijalni neželjeni učinci

Relativno čestu nuspojavu alergenske imunoterapije predstavljaju lokalne reakcije nakon primjene alergena – otok i bolnost na mjestu injekcije (SCIT), odnosno svrbež i otok sluznice usne šupljine i jezika te iritacija grla (SLIT). Takve tegobe uglavnom su blage, povlače se spontano ili uz antihistaminik te ne ometaju daljnji tijek terapije. Obično se javljaju u početku terapije, a kasnije su sve slabijeg intenziteta te postupno nestaju.

Sustavne alergijske reakcije izuzetno su rijetke uz kvalitetne, dobro standardizirane i fizikalno-kemijskim metodama modificirane alergenske ekstrakte, kakvi se danas koriste. Ipak, potreban je oprez te se preporučuje opservacija nakon svake injekcije (SCIT), odnosno primjena prve doze u prisustvu liječnika (SLIT). Sustavne reakcije, iako obično blage, nešto su učestalije kod alergenske imunoterapije otrovima opnokrilaca. Budući da alergeni nisu kemijski spojevi, već široko rasprostranjene tvari kojima smo izloženi u svakodnevnom životu, kod alergenske imunoterapije ne postoji opasnost od oštećenja pojedinih organa ili organskih sustava, kao niti od interakcija s drugim lijekovima.

Svakako valja napomenuti kako se alergenska imunoterapija ne započinje u bolesnika s akutnim zloćudnim i aktivnim autoimunim bolestima. Međutim, kada se postigne stabilno stanje tih bolesti, terapija se može provesti. Također se ne preporučuje započeti terapiju za vrijeme trudnoće; ipak, ako je ona započeta već prije i urednog je tijeka, u trudnoći se može nastaviti.

Zaključak

Alergenska imunoterapija jedini je oblik liječenja alergija koji djeluje na uzrok, a ne na posljedicu alergijske reakcije. Tijekom terapije dolazi do preusmjeravanja imunološkog odgovora na alergen, a konačni rezultat je postizanje tolerancije, odnosno kliničke ne-reaktivnosti prema tom alergenu. Time se značajno smanjuju simptomi alergijskih bolesti i potreba za simptomatskim lijekovima. Ranim uvođenjem terapije sprečava se napredovanje bolesti prema težim oblicima, kao i nastanak novih senzibilizacija. U osoba preosjetljivih na otrove opnokrilaca, postiže se izostanak sistemskih alergijskih reakcija u slučaju ponovnih uboda.

Za uspjeh terapije ključno je dobrim dijagnostičkim postupkom odrediti je li osoba pogodna za ovaj oblik liječenja i kojim alergenskim pripravkom. Najčešću nuspojavu terapije predstavljaju blage lokalne reakcije nakon primjene alergena. Preporučeno trajanje terapije je između tri i pet godina, a dugotrajnost postignutih učinaka je individualna.