Moždani udar

Ishemijski i hemoragijski moždani udar

Moždani udar definira se kao klinički sindrom karakteriziran naglo nastalim žarišnim, a rjeđe globalnim neurološkim deficitom koji traje dulje od 24 sata ili dovodi do smrti, a može se jedino objasniti poremećajem moždane cirkulacije i posljedične neadekvatne opskrbe određenih dijelova mozga kisikom i hranjivim tvarima, rezultat čega je oštećenje dijela mozga i funkcija kojima taj dio mozga upravlja. Dijeli se na dva glavna tipa: ishemijski i hemoragijski moždani udar. Ishemijski moždani udar je češći i javlja se u 85 % slučajeva, a uzrokovan je začepljenjem krvne žile ugruškom, dok je hemoragijski moždani udar (15 %) uzrokovan prsnućem moždane krvne žile. 

Oba tipa moždanog udara podijeljeni su u podtipove koji se razlikuju prema uzrocima, kliničkoj slici, ishodu i strategiji liječenja. Tako se na primjer hemoragijski moždani udar dijeli s jedne strane na intracerebralno krvarenje (krvarenje u tkivo mozga), a s druge strane na subarahnoidalno krvarenje, koje predstavlja krvarenje u likvorske prostore što okružuju mozak i kralježničku moždinu (subarahnoidalni prostor). 

Ishemijski moždani udar najčešće se prema najčešće korištenoj klasifikaciji (TOAST) dijeli na

1. aterotrombozu velikih žila (npr. stenoza karotidne arterije)
2. kardioembolijski moždani udar (npr. zbog fibrilacije atrija)
3. bolest malih krvnih žila (npr. zbog lipohijalinoze)
4. rijetke uzroke moždanog udara (npr. migrena)
5. moždani udar nepoznatog uzroka (tzv. kriptogeni moždani udar)

Simptomi i znakovi moždanog udara

Iako moždani udar predstavlja heterogenu skupinu bolesti koje ga uzrokuju, manifestira se kao naglo nastali neurološki deficit (ispad) - najčešće kao naglo nastala slabost/kljenut ili utrnulost jedne strane tijela, smetnje razumijevanja i ekspresije govora, a može se manifestirati i poremećajem stanja svijesti, smetenošću, vrtoglavicom odnosno smetnjama koordinacije, ravnoteže ili vida. Prolazni simptomi ili znakovi također se moraju ozbiljno shvatiti. Nakon ovakvog stanja može uslijediti trajni neurološki deficit u sklopu moždanog udara s velikom onesposobljenošću odnosno invaliditetom. 

U prepoznavanju znakova moždanog udara najčešće se koristi takozvana FAST ljestvica, koja odgovara na četiri pitanja i svako slovo u akronimu objašnjava znak moždanog udara tako:

1. Face (lice): ima li osoba asimetriju lica?
2. Arm (ruka): ima li osoba slabost ruke?
3. Speech (govor): ima li osoba smetnje govora?
4. Time (vrijeme): kada je nastupio moždani udar? Također nas upozorava kako je vrijeme bitno i što prije nazovemo Hitnu pomoć.

Ovi simptomi i znakovi uglavnom upućuju na oštećenje u području velikog mozga. Kako bi se povećalo prepoznavanje simptoma i znakova za mali mozak i moždano deblo, razvijena je varijanta BE-FAST koja uključuje Balance (ravnoteža) te Eyes (oči), poremećaj bulbomotorike. U hrvatskom jeziku koriste se varijante GROM (govor, ruka, oduzetost lica, minute) ili UDAR (utrnulost ruke, disfunkcija govora, asimetrija lica, reagiraj).

Dijagnostika moždanog udara

U samoj dijagnostici akutnog moždanog udara najvažniju ulogu osim kliničke slike zauzimaju laboratorijska obrada krvi i radiološke metode. U ishemijskom moždanom udaru cilj radioloških metoda je isključiti krvarenje te dokazati mjesto okluzije (začepljenja) velike krvne žile koje se može endovaskularno liječiti. U osoba s intracerebralnim krvarenjem radiološka obrada ima ulogu pokazati veličinu i mjesto krvarenja, a dodatnom angiografskom obradom mogu se kod određenih bolesnika naći arteriovenske malformacije ili aneurizme koje se mogu endovaskularno ili neurokirurški zbrinjavati.

Liječenje moždanog udara

U posljednjih 20-ak godina postignut je značajan napredak u liječenju moždanog udara. Oba tipa moždanog udara važno je zbrinjavati u specijaliziranim jedinicama za liječenje moždanog udara, koje poboljšavaju mogućnost dobrog ishoda za 14 %. Ponovno uspostavljanje cirkulacije osnova je liječenja akutnog moždanog udara. 

U posljednjih petnaestak godina moguća je primjena sistemske (intravenske) trombolize kojom se pomoću posebnog lijeka "razbija ugrušak". Ovaj način liječenja poboljšava ishod za 30 %. Posljednjih nekoliko godina dostupna je i tzv. mehanička trombektomija, kojom se mehaničkim putem (putem krvne žile, tj. endovaskularno) uklanja ugrušak, što poboljšava ishod za 50 %. Kod primjene sistemske trombolize i mehaničke trombektomije važno je brzo reagirati i čim prije primijeniti navedene terapijske mogućnosti kod osoba koje zadovoljavaju kriterije. 

Važno je znati da svake minute u ishemijskom moždanom udaru u prednjoj cirkulaciji propada oko 2 milijuna neurona, a brzom reakcijom i primjenom sistemske trombolize i/ili mehaničke trombektomije te ponovnim uspostavljanjem normalne moždane cirkulacije može se značajno smanjiti neurološki deficit odnosno invaliditet. Vremenski prozor za primjenu sistemske trombolize je 4,5 sati, a mehaničke trombektomije do 6 sati. Ove metode liječenja mogu se primijeniti i kod određenih bolesnika kod kojih se ne zna točno vrijeme nastupa simptoma, ali tada se procjena vrši modernim radiološkim tehnikama.

Ostale metode liječenja

Liječenje intracerebralnog krvarenja temelji se na sniženju i kontroli krvnog tlaka, primjeni antiedemske terapije u slučaju znakova povišenja intrakranijskog tlaka te primjeni lijekova koji neutraliziraju učinak (antidoti) antikoagulantnih lijekova – u slučaju da ih osoba uzima. Kao i u ishemijskom moždanom udaru kontrola arterijske hipertenzije, razine glukoze u krvi, snižavanje povišene tjelesne temperature i prevencija komplikacija predstavljaju osnovu suportivnog liječenja. Kod liječenja subarahnoidalnog krvarenja posebno je bitna prevencija vazospazma i posljedičnog razvoja ishemije, radi čega se primjenjuju posebni lijekovi. 

Neurokirurške metode liječenja prvenstveno se primjenjuju u liječenju aneurizmatskog subarahnoidalnog krvarenja, gdje je cilj rupturiranu aneurizmu isključiti iz cirkulacije. U posljednje vrijeme sve se više ovih bolesnika zbrinjava endovaskularno – primjenom zavojnica. Neurokirurške metode liječenja koriste se kod hemoragijskog moždanog udara kada je zahvaćeno područje malog mozga te da je potrebno učiniti vanjsku drenažu likvora zbog potrebe za smanjenjem intrakranijskog tlaka. Iako rijetko, neurokirurške metode liječenja moguće su i u ishemijskom moždanom udaru – najčešće se primjenjuje tzv. dekompresijska kraniotomija kada je riječ o hemisferalnom moždanom udaru u opskrbnom području srednje moždane arterije.

Prevencija moždanog udara

Moramo biti svjesni činjenice da se moždani udar može spriječiti. Nažalost, na nemodificirajuće čimbenike rizika ne možemo utjecati (dob, spol, prethodni moždani udar, nasljeđe). Međutim, ako kontroliramo deset promjenjivih/modificirajućih čimbenika rizika (arterijska hipertenzija, hiperlipidemija, šećerna bolest, fibrilacija atrija, pretilost, neadekvatna tjelesna aktivnost i prehrana, pušenje, alkoholizam te stres/depresija), 90 % moždanih udara se može izbjeći. Primjena acetilsalicilne kiseline je temeljna terapija nekardioembolijskog moždanog udara, dok su oralni antikoagulantni lijekovi indicirani za kardioembolijski moždani udar uzrokovan fibrilacijom atrija. 

Ako su prisutni neki od ovih čimbenika rizika korisno je učiniti i ultrazvučnu obradu karotidnih arterija. Neuroradiološka obrada (MR mozga s angiografijom) korisna je kod osoba čija je obiteljska anamneza opterećena moždanim krvarenjima. Kako bismo mogli djelovati osmišljeni su i mjerači procjene rizika kako bi se globalno smanjila učestalost moždanog udara.