Rak dojke

Broj oboljelih od raka dojke u porastu

U Europi je rak dojke najčešće sijelo raka u žena, a područja s najvišom pojavnošću jesu zapadna i sjeverna Europa. Uočen je trend pada smrtnosti u zapadnim dijelovima Europe, SAD-u, Kanadi i Australiji. To su uglavnom zemlje koje su započele s programima prevencije i ranog otkrivanja raka dojke.

U Hrvatskoj su u porastu i pojavnost i smrtnost od raka dojke. U 2013. godini je dijagnosticirano 20 905 bolesnika s invazivnim rakom bilo kojeg sijela, a od toga je 2557 bolesnica imalo rak dojke. Stopa smrtnosti od raka dojke u Hrvatskoj je i nadalje u porastu te je među najvišima u Europi. U 2013. godini u RH su zbog raka dojke umrle 994 žene.

Redovitim pregledom koji uključuje samopregled, mamografiju te ultrazvučni pregled rak dojke se može otkriti u ranom stadiju kada je vjerojatnost za izlječenje i preživljenje puno veća. Preko 90% bolesnica s rakom dojke može se izliječiti ako se dijagnoza bolesti postavi u ranom stadiju i ispravno liječi.

U Hrvatskoj je usvojen Nacionalni program ranog otkrivanja raka dojke na sjednici Vlade RH 29. lipnja 2006. Nacionalnim programom ranog otkrivanja raka dojke u Hrvatskoj obuhvaćene su žene u dobi od 50 do 69 godina koje trebaju obaviti mamografski pregled dojki svake dvije godine. 

Rižični čimbenici za razvoj raka dojke

Najznačajniji rizični čimbenici za razvoj raka dojke su: starija životna dob, rak dojke u obitelji, nasljedni rak dojke, prva mjesečnica prije 12. godine života i menopauza iza 55. godine života (dužina izloženosti djelovanju estrogena i progesterona), nerotkinje ili žene koje su rodile iza 30 godine života, žene koje nisu ili su kratko dojile, biopsijski nalaz epitelne hiperplazije ili atipije u dojkama i preboljeli rak dojke.

Geni visokog rizika BRCA1 (BReast CAncer 1) i BRCA2 (BReast CAncer 2) imaju ključnu ulogu u razvoju obiteljskog raka dojke. Žene s mutacijom u navedenim genima imaju 45-85% vjerojatnost za razvoj raka dojke, a 11-62% vjerojatnost za razvoj raka jajnika do navršene 70. godine života.

Povećani rizik za rak dojke je vezan i uz određene životne navike koje karakteriziramo kao štetne: nedovoljno kretanje, nezdrava prehrana koja dovodi do pretilosti, pušenje, alkohol, izloženost stresu i ionizirajućem zračenju.

Osnovni principi liječenja raka dojke

Rak dojke se ne razvija u roku od nekoliko dana ili tjedana. Uvijek postoji vrijeme za temeljito razmatranje, a ponekad i pribavljanje drugog mišljenja u vezi s mogućnostima liječenja. Multidisciplinarna konzultacija prije početka liječenja je vrlo važna. Ona podrazumijeva sastanak tima stručnjaka koji određuju modalitete liječenja bolesnika prije početka operacijskog ili specifičnog onkološkog liječenja.

Rak dojke je heterogena bolest koju čini više bioloških podtipova s određenim kliničkim tijekom i ponašanjem. Model “personalizirane medicine” općenito se može opisati kao modalitet liječenja u kojemu je liječenje, koristeći najnovije spoznaje molekularne medicine i dijagnostike, prilagođeno svakom pojedinom bolesniku. Bolesnici s istom dijagnozom na isto liječenje odgovaraju na različite načine.

Tijekom proteklih nekoliko desetljeća povećavao se broj i značaj pojedinih parametara tumora, koji svojom pojavnošću određuju modalitete kemoterapijskog, ali i sveukupnog onkološkog liječenja bolesnika. Na određivanje vrste i načina liječenja bolesnica s rakom dojke danas utječe niz čimbenika: stadij i proširenost bolesti, opće stanje bolesnice, patohistološke, biološke i molekulske značajke tumora (HER2 status, status hormonskih receptora, diferenciranost tumora, proliferacijski indeks Ki67 i sl.), želja i izbor bolesnica te očekivane nuspojave terapije. Napredovanjem molekularne onkologije omogućeno je genetičko profiliranje svakog pojedinog tumora, a u raku dojke su učinjeni veliki klinički pomaci.

Rak dojke svrstamo prema biološkim karakteristikama u pet velikih podskupina:

1. luminalni tip A (ER i PgR poz, HER2 neg, niski Ki-67 )

2. luminalni tip B (ER poz, HER2 neg. i Ki-67 visok, PgR neg. ili nizak),

3. luminalni tip B (HER2 pozitivan)

4. HER2 pozitivni rak dojke (HER2 poz, ER i PgR neg.) 

5. trostruko negativan rak dojke (ER, PgR, HER2 neg.)

Hormonska terapija

Hormonska terapija je osnova liječenja bolesnica s hormonski ovisnim tumorima. Još od Beatsonove spoznaje 1896.g. o regresiji raka dojke nakon odstranjivanja jajnika do danas su učinjeni veliki pomaci u hormonskom liječenju raka dojke.

Danas se svim ženama s otkrivenim rakom dojke određuje hormonska ovisnost tumora, procjenom statusa hormonskih receptora na tkivu primarnog tumora ili presadnice. Sve bolesnice s hormonski ovisnim rakom dojke trebaju biti liječene hormonskom terapijom, neovisno o dobi (menopauzalnom statusu). Hormonskim liječenjem raka dojke nastojimo ukloniti ili smanjiti razinu estrogena, odnosno blokirati njihov  učinak i djelovanje, a time usporavamo ili  zaustavljamo tumorski rast. Osnovne prednosti hormonske terapije su dobra učinkovitost i podnošljivost, niska cijena, ciljano djelovanje na određene tumore (hormonski ovisne) te peroralna primjena.

Danas u liječenju (ovisno o menopauzalnom statusu) primjenjujemo različite vrste hormonske terapije poput aromataznih inhibitora, supresije ovarija, tamoksifena i fulvestranta. Pojava rezistencije na hormonsku terapiju je važan problem u liječenju ovih bolesnica. Stoga se razvijaju novi lijekovi koji ciljaju signalne putove mTOR, PI3k-AKT-mTOR, inhibitore CDK4/6 koji se primjenjuju združeno s hormonskom terapijom. Novi lijekovi se intenzivno istražuju u kliničkim studijama.

Kemoterapija

Kemoterapija se nakon primarnog kirurškog liječenja primjenjuje s ciljem uništavanja eventualnih mikropresadnica.  Ona se preporuča većini bolesnica s visokim rizikom od povrata bolesti, te bolesnicama s HER2-pozitivnim tumorima, trostruko negativnim tumorima i određenim bolesnicama s pozitivnim limfnim čvorovima aksile. Najčešće se preporučuju kemoterapijski protokoli temeljeni na antraciklinima i taksanima. Tako primjenjena kemoterapija smanjuje vjerojatnost smrti od raka dojke za pojedinu bolesnicu oko 30%.

Kod proširene bolesti mora se imati na umu cilj terapije. Cilj kemoterapije u ovom stadiju nije izlječenje nego bolest što bolje kontrolirati, uz što manje nuspojava i što bolju kvalitetu života. Danas uglavnom primjenjujemo monokemoterapiju kao terapiju izbora u liječenju proširene bolesti. Izbor kemoterapije ovisi o vrsti prethodne terapije, drugim bolestima i stanjima koja ograničavaju uporabu određenih kemoterapeutika (kao npr. antraciklini kod srčanih bolesti), želji bolesnice te profilu nuspojava lijekova.

Radioterapija

Radioterapija podrazumijeva primjenu ionizirajućeg zračenja u terapijske svrhe. Postoperativna radioterapija indicirana je nakon poštednih zahvata (tumorektomija, segmentektomija, kvadrantektomija), te u određenim slučajevima nakon mastektomije, a provodi se s ciljem sprječavanja lokalnog povrata bolesti.

Radioterapija se primjenjuje i u palijativne svrhe kod koštanih i moždanih metastaza.

Ciljano liječenje i kontrola raka dojke

Ciljano liječenje raka dojke - u liječenju bolesnica s HER2 pozitivnim tumorima danas primjenjujemo nekoliko vrsta lijekova: monoklonska protutijela (trastuzumab, pertuzumab), konjugate monoklonskih protutijela s kemoterapeutikom (TDM1- trastuzumab emtansine) i tirozin kinazne inhibitore (lapatinib). Pojačana izražajnost HER2 na tumorskim stanicama povezana je s većom agresivnošću tumora, povećanom vjerojatnošću povrata bolesti, ali kada bolesnice dobiju ciljanu anti-HER2 terapiju izjednačavaju se po riziku s bolesnicama koje imaju HER2 negativne tumore.

U kontroli raka dojke važno je razviti i objediniti sve modalitete prevencije, ranog otkrivanja, dijagnostike, liječenja i palijativne skrbi kako bi se poboljšalo preživljenje i kvaliteta života bolesnica s rakom dojke. Potrebno je naglasiti da je postignut ogroman napredak u istraživanju novih lijekova i novih terapijskih pristupa. U tijeku su intenzivna pretklinička istraživanja i kliničke studije koje će u skoroj budućnosti donijeti nove mogućnosti specifičnog liječenja bolesnica s ranim i metastatskim rakom dojke.