Legionarska bolest

Stanovnik vodenih sustava

U srpnju 1976. godine američki veterani iz drugog svjetskog rata (tzv. legionari) prisustvovali su konferenciji Američke legije u luksuznom hotelu Bellevue-Stratford u Philadelphiji, koji je uskoro postao središte epidemije dotad nepoznate bolesti. U kratkom vremenu je od upale pluća obolio 221 sudionik konferencije (9% od ukupnog broja prisutnih), a preminule su 34 osobe (što je predstavljalo smrtnost od čak 15%). Krivac za tragediju bio je klimatizacijski sustav hotela, a već iduće godine izoliran je uzročnik koji je, prema ovom događaju, nazvan Legionella pneumophila. Od tog incidenta do danas zabilježeno je desetak većih epidemija u svijetu uz veliku stopu smrtnosti (od 5 do 30%).

No premda epidemije legionarske bolesti privlače veliku količinu medijske pažnje, svakako treba naglasiti kako se ova bolest uglavnom javlja u obliku pojedinačnih, izoliranih slučajeva. Legionella pneumophila je gram-negativna štapićasta bakterija rasprostranjena posvuda, a osobito lako se održava i razmnožava u vodi i vlažnom tlu. Iako se legionele mogu pronaći u vodenim ekosustavima (kao što su jezera, rijeke i termalni izvori), u velikom broju su prisutne u različitim vodoopskrbnim sustavima poput tornjeva, vodovoda, fontana, vodoskoka, uređaja za hlađenje, zagrijavanje i isparavanje vode te ovlaživanje zraka. Kada uvjeti u tim objektima ili sustavima postanu povoljni za legionele, mogu se razmnožiti u dovoljnoj količini da vodeni aerosol postane infektivan po čovjeka. S obzirom da tome posebno pogoduje stajanje vode i temperatura između 20 i 50 ºC, glavni izvor zaraze predstavljaju sustavi za zagrijavanje vode, napose oni dotrajali zbog nemogućnosti postizanja odgovarajuće temperature.

Epidemiološke karakteristike

U početku se bolest povezivala samo s epidemijama putnika, gostiju hotela ili pansiona, zaposlenika u velikim poslovnim zgradama te pacijenata u bolnicama; danas se zna da su sporadični slučajevi legionarske bolesti znatno brojniji, ali ih se i teže otkrije. Potonji predstavljaju posebnu opasnost jer mogu nastati bez izlaganja vodenom aerosolu u navedenim objektima, već do infekcije dolazi u vlastitom domu, na radnom mjestu ili preko vode za piće. Uzročnik se prenosi udisanjem kontaminiranog aerosola koji se stvara prilikom tuširanja i pranja na slavinama, u rashladnim tornjevima i ovlaživačima zraka te iznad bazena s pjenom, a moguć je i prijenos mikroaspiracijom te uslijed raznih medicinskih zahvata u bolnicama.

Oboljeti mogu zdrave osobe svih dobnih skupina. U rizične čimbenike ubraja se starija životna dob, oslabljen imunitet, prisutne kronične bolesti, pušenje i alkoholizam, kao i muški spol. Legionele su odgovorne za 2 do 15% upala pluća u općoj populaciji, a u Hrvatskoj se redovito pojavljuje u sporadičnom obliku, premda je zabilježeno i nekoliko manjih epidemija. Većina se infekcija najčešće javlja u ljeto i ranu jesen, tj. u kolovozu i rujnu, čemu pridonose povoljnije okolnosti za razmnožavanje i prijenos legionela te učestalija izloženost vodenom aerosolu (primjerice, preko klima uređaja ili jacuzzija).

Jedna bakterija – dvije bolesti

Ova legioneloza javlja se u dva različita klinička oblika. Lakši oblik naziva se pontijačka groznica koja se prezentira kao blaža respiratorna bolest nalik gripi, bez upale pluća. Obično dolazi do pojave povišene tjelesne temperature, bolova u mišićima, glavobolje te vrlo blagih simptoma od strane dišnog sustava. Inkubacija traje od 5 do 43 sata, a sama bolest oko tjedan dana, nakon čega se povlači sama od sebe bez potrebe za terapijom.

Teži oblik jest već spomenuta legionarska bolest s pneumonijom. Nakon inkubacije u trajanju od 2 do 10 dana dolazi do iznenadnog nastupa suhog kašlja, bolova u prsnom košu te visoke temperature (preko 40 C) s tresavicom. Često se javljaju i neurološki simptomi (poput glavobolje, letargije, encefalopatije te promjena u mentalnom statusu), kao i simptomi od strane probavnog sustava (vodenasti proljev, mučnina, povraćanje i grčevi u trbuhu). Prisutni mogu biti i blagi bolovi u mišićima.

Dijagnostika i liječenje

Definitivna metoda postavljanja dijagnoze jest izolacija uzročnika u uzorcima iz respiratornog trakta (dakle iskašljaju, bronhoalveolarnom lavatu ili pleuralnoj tekućini). Dijagnostiku otežava činjenica da Legionella ne raste na standardnim mikrobiološkim podlogama, a ponekad traži i dulje vrijeme inkubacije u laboratoriju. Stoga se danas češće koriste brže metode dijagnostike poput testova direktne fluorescencije i lančane reakcije polimeraze (PCR). U kliničkoj praksi praktična je metoda određivanja antigena vrste Legionella pneumophila u urinu, premda takav nalaz može ostati pozitivan tjednima ili mjesecima nakon bolesti, stoga ne mora nužno ukazivati da se radi o akutnoj infekciji. Biokemijski parametri krvi nalikuju drugim upalama pluća, a karakteristično je da se nešto češće javlja smanjena razina natrija u krvi u usporedi s pneumonijama uzrokovanim drugim patogenima.

Za razliku od pontijačke groznice koja se povlači sama od sebe, većina slučajeva legionarske bolesti zahtjeva hospitalizaciju i što hitniju primjenu parenteralne antibiotske terapije. Premda se kao lijek izbora dugo vremena propisivao eritromicin, zabilježeni su neuspjesi u liječenju, loša podnošljivost te pojava rezistentnih sojeva bakterije. Među antibiotike s dobrim učinkom na legionelu spadaju doksiciklin, rifampicin, tigeciklin i azitromicin, a u težim slučajevima se u terapiju uključuju i antibiotici iz skupine fluorokinolona.

Kako spriječiti infekciju

S obzirom da ne postoji specifična profilaksa bolesti, u prevenciji je ključno konstantno nadzirati izvore te izbjegavati infekciju. Kontrola epidemije postiže se kombiniranim postupcima uklanjanja tehničkih nedostataka, grijanjem vode u kontaminiranim sustavima na 55 - 75 ºC, hiperklorinacijom te povremenim ispiranjem neredovito korištenih slavina. U novije vrijeme u uporabi se nalaze višekomponentna dezinfekcijska sredstva na bazi vodikovog peroksida ili srebro-bakar ionizacija. U slučaju izbijanja epidemije potrebno je detaljno istražiti izvor, rezervoar, putove širenja te rizične čimbenike, a uzorke vode s različitih sumnjivih mjesta svakako valja mikrobiološki obraditi. Kako se bolest ne prenosi od čovjeka do čovjeka, nema potrebe za izolacijom bolesnika.