Liječenje površinskog raka mokraćnog mjehura - prvi dio

Transuretralna resekcija tumora mokraćnog mjehura

Kad je jednom tumor mjehura dijagnosticiran prvi korak u liječenju je kirurški. TUR je endoskopska operacija koja se izvodi kroz mokraćnu cijev najčešće u spinalnoj anesteziji. Cilj kirurškog liječenja je odstraniti u cijelosti sve vidljive tumore (koji u mjehuru često rastu istodobno na više mjesta - multifokalnost) kao i druge suspektne promjene sluznice. Manji tumori se, tehnički gledano, mogu odstraniti jednostavnije i brže, dok opsežniji tumori zahtijevaju više vremena i vještine operatera, a nerijetko je operaciju potrebno i ponoviti za 2-3 dana da se odstrani sva tumorska masa (tzv. TUR u dva akta). Ako je tumor veći potrebno je posebno odstraniti onaj dio koji raste unutar šupljine mokraćnog mjehura, zatim podležeći dio mišićne stijenke ispod baze tumora i na kraju zasebno odstraniti rubove "kratera" koji nastaje na mjestu odstranjenog tumora. Uzorke tkiva tumora, baze i rubova treba uputiti na analizu patologu u odvojenim posudama.

Vrlo je važno naglasiti da je neophodno prilikom TUR-a resecirati i dio mišićne stijenke da bi se točno procijenila dubina prodora tumora, a time i stadij bolesti što je neophodno za što točniju prognozu i daljnji postupak liječenja. Danas se smatra da je prisutnost mišićnog sloja u uzorcima tkiva pouzdani znak korektno učinjenog TUR-a. Međutim, podaci svjetske literature upozoravaju kako u 30-50% uzoraka tkiva nedostaje mišićni sloj mjehura.

Tzv. hladne biopsije (endoskopskim instrumentom bez upotrebe električne struje) nepromijenjene sluznice mjehura nije potrebno rutinski raditi ali svaku promjenu koja nije normalnog izgleda potrebno je bioptirati, osobito ako imamo pozitivan nalaz citologije, a u mjehuru ne nalazimo tumor ili je on smješten na samom izlazu iz mjehura. Tada je potrebno uzeti i tkivo prostatične uretre s dijelom tkiva same prostate (elektroresekcijom).

Postoperacijski tijek

Nakon par dana saznajemo nalaz patologa koji bi trebao jasno definirati vrstu tumora, dubinu prodora i stupanj malignosti stanica te navesti je li u primljenim uzorcima prisutan mišićni sloj ili ga nema. Temeljem tog nalaza odlučujemo se za daljnji postupak i klasificiramo tumor u određenu kategoriju rizika.

Nakon razdoblja od 2 do 6 tjedana potrebno je ponoviti TUR istog mjesta gdje je tumor ranije odstranjen. To često zbunjuje bolesnike i pitaju se zbog čega se to radi. Razlog je mogućnost postojanja ostatnog tumorskog tkiva na mjestu resekcije. Drugi, još ozbiljniji razlog, je mogućnost podcjenjivanja dubine prodora tumora što se osobito često viđa kod T1-tumora (koji su već probili bazalnu membranu) te kod tumora visokog stupnja malignosti. Takav ponovljeni TUR (engl. second-look TUR) značajno smanjuje učestalost recidiva i progresije bolesti te utječe na preživljenje u slučaju da se dokaže infiltracija mišićnog sloja, što onda drastično mijenja daljnji tok liječenja. Ponovni TUR nije potreban kod svakog bolesnika, ali je neophodan u slučaju svih T1-tumora, svih tumora visokog stupnja malignosti, u slučaju da tkivo prvog TUR-a ne sadrži mišićni sloj te kod opsežnih tumora gdje operater ne može biti siguran je li odstranio tumorsko tkivo u cijelosti.

Komplikacije

Kao i svaka operacija, TUR ima svoje komplikacije, koje se viđaju u oko 5-6% operiranih. Izrazito krvarenje može iziskivati ponovni operacijski zahvat s ciljem zaustavljanja daljnjeg gubitka krvi iako se najčešće uspije sanirati konzervativnim postupcima.

Mnogo je opasnija perforacija mokraćnog mjehura. Većina perforacija prolazi spontano uz nešto produljenu drenažu mjehura kateterom, ali ako se radi o prodoru u trbušnu šupljinu (intraperitonealna perforacija) potrebno je najprije pravodobno prepoznati takvu komplikaciju, a potom "otvorenom operacijom" što prije korigirati nastali defekt. Ovakva je komplikacija osobito moguća kod tumora smještenih u vrhu mokraćnog mjehura što tehnički znatno otežava korektnu izvedbu operacije. Veća je mogućnost perforacije kod bolesnika u kojih je već ranije višekratno rađen TUR te u starijih žena koje i inače imaju vrlo tanku stijenku mokraćnog mjehura.

Prilikom lokalizacije tumora na samom ušću mokraćovoda u mjehur katkad je nezbježno resecirati i samo ušće da bi se u cijelosti odstranio tumor, a to može kasnije dovesti do ožiljavanja i stenoze ušća te posljedičnog oštećenja bubrežne funkcije.